27 июня 2026
Экзаменационная задача
Не только для врачей
Сегодня публикую интересную задачу из медицинских экзаменов. Случай примечательный. И будет интересен даже тем, кто не является врачом.
20-летняя женщина с анамнезом функциональной кисты яичника и тревожного расстройства обратилась за консультацией по поводу недавно диагностированного гипертиреоза.
Симптомы включают сердцебиение, жидкий стул, тревогу и трудности с концентрацией внимания. У пациентки отсутствуют дисфагия, затрудненное дыхание, изменения голоса или боли в передней части шеи. Офтальмологических проблем нет. У ее матери в анамнезе гипотиреоз. Пациентка принимает эсциталопрам и комбинированные оральные контрацептивы. Она принимает витамины и добавки по рекомендации своего натуропата.
При физикальном обследовании артериальное давление составляет 126/72 мм рт. ст., пульс — 101 удар/мин. Ее рост составляет 165 см, вес — 50,9 кг (ИМТ = 18,6 кг/м²).
Она выглядит беспокойной. При осмотре глаз выявлено отставание века, но нет хемоза или экзофтальма. При осмотре полости рта обнаружена эрозия зубной эмали. Щитовидная железа нормального размера, без узлов. Отмечается мелкий тремор верхних конечностей. Глубокие сухожильные рефлексы оживлены.
20-летняя женщина с анамнезом функциональной кисты яичника и тревожного расстройства обратилась за консультацией по поводу недавно диагностированного гипертиреоза.
Симптомы включают сердцебиение, жидкий стул, тревогу и трудности с концентрацией внимания. У пациентки отсутствуют дисфагия, затрудненное дыхание, изменения голоса или боли в передней части шеи. Офтальмологических проблем нет. У ее матери в анамнезе гипотиреоз. Пациентка принимает эсциталопрам и комбинированные оральные контрацептивы. Она принимает витамины и добавки по рекомендации своего натуропата.
При физикальном обследовании артериальное давление составляет 126/72 мм рт. ст., пульс — 101 удар/мин. Ее рост составляет 165 см, вес — 50,9 кг (ИМТ = 18,6 кг/м²).
Она выглядит беспокойной. При осмотре глаз выявлено отставание века, но нет хемоза или экзофтальма. При осмотре полости рта обнаружена эрозия зубной эмали. Щитовидная железа нормального размера, без узлов. Отмечается мелкий тремор верхних конечностей. Глубокие сухожильные рефлексы оживлены.
Вопрос
Какой из следующих шагов является наиболее подходящим для лечения этой пациентки?
У этой пациентки наблюдаются многочисленные признаки и симптомы тиреотоксикоза, включая ретракцию век, которая обусловлена гиперактивностью симпатической нервной системы, что может наблюдаться при любой форме тиреотоксикоза. Периорбитальный отек, хемоз и экзофтальм являются специфическими признаками тиреоидной офтальмопатии ассоциированной с болезнью Грейвса, и они отсутствуют.
Захват радиоизотопа щитовидной железой очень низкий, а сканирование практически не показывает накопления радиоактивного индикатора. Дифференциальная диагностика этих признаков включает воспаление или разрушение ткани щитовидной железы с высвобождением гормонов в кровоток (тиреоидит) или внетиреоидный источник гормонов щитовидной железы. Последний включает struma ovaries (СЫЛКА) и симулятивный (искусственный) тиреотоксикоз.
В данном случае следует заподозрить симулятивный тиреотоксикоз, учитывая неопределяемый уровень тиреоглобулина в сыворотке крови при отсутствии потенциально интерферирующих антител к тиреоглобулину. Напротив, деструктивный тиреоидит и струма яичников будут связаны с повышенным или, по крайней мере, определяемым уровнем тиреоглобулина в сыворотке крови.
Измерение уровня Т4 в кале (ответ А) может подтвердить диагноз симулятивного тиреотоксикоза в сомнительных случаях. Скрытое введение гормонов щитовидной железы связано с высокими концентрациями Т4 в кале. Одно исследование показало, что концентрации Т4 в кале были в 12–24 раза выше у пациентов с симулятивным тиреотоксикозом, чем у участников контрольной группы. Напротив, концентрация Т4 в кале была лишь в 2 раза выше у пациентов с гипертиреозом, вызванным болезнью Грейвса, чем у участников контрольной группы. Снижение допплеровского кровотока в паренхиме щитовидной железы при ультразвуковом исследовании также может подтвердить диагноз симулятивного тиреотоксикоза.
Симулятивный тиреотоксикоз возникает в результате экзогенного введения гормонов щитовидной железы и может быть преднамеренным (симулятивное расстройство; синдром Мюнхгаузена ССЫЛКА) или непреднамеренным. Непреднамеренное введение гормонов щитовидной железы может произойти у пациентов, принимающих пищевые и растительные добавки, в том числе предназначенные для снижения веса ‼️ или в результате употребления некачественных пищевых продуктов. Тиреотоксикоз, вызванный употреблением говяжьего мяса с шейным отделом, возникает при потреблении в пищу фермерского мяса, содержащего щитовидную железу крупного рогатого скота.
Захват радиоизотопа щитовидной железой очень низкий, а сканирование практически не показывает накопления радиоактивного индикатора. Дифференциальная диагностика этих признаков включает воспаление или разрушение ткани щитовидной железы с высвобождением гормонов в кровоток (тиреоидит) или внетиреоидный источник гормонов щитовидной железы. Последний включает struma ovaries (СЫЛКА) и симулятивный (искусственный) тиреотоксикоз.
В данном случае следует заподозрить симулятивный тиреотоксикоз, учитывая неопределяемый уровень тиреоглобулина в сыворотке крови при отсутствии потенциально интерферирующих антител к тиреоглобулину. Напротив, деструктивный тиреоидит и струма яичников будут связаны с повышенным или, по крайней мере, определяемым уровнем тиреоглобулина в сыворотке крови.
Измерение уровня Т4 в кале (ответ А) может подтвердить диагноз симулятивного тиреотоксикоза в сомнительных случаях. Скрытое введение гормонов щитовидной железы связано с высокими концентрациями Т4 в кале. Одно исследование показало, что концентрации Т4 в кале были в 12–24 раза выше у пациентов с симулятивным тиреотоксикозом, чем у участников контрольной группы. Напротив, концентрация Т4 в кале была лишь в 2 раза выше у пациентов с гипертиреозом, вызванным болезнью Грейвса, чем у участников контрольной группы. Снижение допплеровского кровотока в паренхиме щитовидной железы при ультразвуковом исследовании также может подтвердить диагноз симулятивного тиреотоксикоза.
Симулятивный тиреотоксикоз возникает в результате экзогенного введения гормонов щитовидной железы и может быть преднамеренным (симулятивное расстройство; синдром Мюнхгаузена ССЫЛКА) или непреднамеренным. Непреднамеренное введение гормонов щитовидной железы может произойти у пациентов, принимающих пищевые и растительные добавки, в том числе предназначенные для снижения веса ‼️ или в результате употребления некачественных пищевых продуктов. Тиреотоксикоз, вызванный употреблением говяжьего мяса с шейным отделом, возникает при потреблении в пищу фермерского мяса, содержащего щитовидную железу крупного рогатого скота.
Метимазол (ответ B) показан только для лечения гипертиреоза, вызванного избыточной выработкой тиреоидных гормонов щитовидной железой, как при болезни Грейвса или автономно функционирующих узлах щитовидной железы, и не применяется для лечения искусственного тиреотоксикоза или тиреоидита.
Рентгенография органов малого таза с использованием изотопа йода-131 (ответ C) рекомендуется при подозрении на строму яичника. Однако низкий уровень сывороточного тироглобулина исключает этот диагноз.
Тиреотоксикоз, вызванный тиреоидитом, также исключен, поэтому повторное проведение тестов на функцию щитовидной железы через 4-6 недель (ответ D) может не потребоваться.
При болезни Грейвса уровень сывороточного тироглобулина будет повышен, а суточная чувствительность к изотопам будет повышена или неадекватно нормальна, при этом сканирование щитовидной железы покажет диффузное накопление. Таким образом, измерение уровня антител к тиреотропному гормону (ответ E) не показано.
Ответ неверный
Правильный ответ - А
Отвтет верный
Правильный ответ - А