Неклассическая форма ВДКН

Мы мало и редко вспоминаем про ВДКН (врожденную дисфункцию коры надпочечников). А зря, в этой области появилось немало новшеств.

В РФ (на мой сугубо личный взгляд - поправьте меня, если я ошибаюсь) сложилась странная ситуация. Болезнь существует только в сфере детской эндокринологии. А по достижении 18летнего возраста эти пациенты растворяются в пространстве. Их никто не ведет, не лечит, не наблюдает.

У меня было только 3 типа опыта:
✔️ детские пациенты в ординатуре ЭНЦ
✔️ затем массовый наплыв беременных женщин в бытность моей работы в ЦПСиР, которым зачем-то во время беременности измерили 17ОНПГ, и срочно прислала для решения вопроса о назначении дексаметазона с целью профилактики вирилизации гениталий плода.
✔️ взрослые пациенты в Онкоцентре с крупными TART-опухолями в яичках и надпочечниках на фоне длительно декомпенсированной ВДКН (ссылка).
Где все остальные - для меня загадка. Поделитесь, кто знает..

Сейчас поговорим о неклассической форме ВДКН (т.к. эта форма затрагивает более широкие слои населения).

Я уже писала (https://t.me/mariabeloyartseva/1014), что подход к лечению сильно зависит от особенностей этнический группы. Например , в популяциях, где носительство высоко - например, ашкеназские евреи (длительное существование в замкнутых этнических группах) или арабы (поощрение близкородственных браков), рекомендации очень сложные. Они зависят не только от ТИПА мутации у женщины при неклассической ВДКН, но и от структуры гена у абсолютно бессимптомного супруга (т.е. генетический тест выполняется для обоих супругов).

В РФ же, насколько я понимаю, рекомендации универсальные для всех, несмотря на гетерогенный национальный состав.

Напомню - неклассическая ВДКН - это полное отсутствие проблем со строением наружных половых органов, отсутствие признаков надпочечниковой недостаточности. Может быть нерегулярный менструальный цикл, могут быть сложности с зачатием (даже при регулярном цикле). Избыточный вес, акне, чрезмерное оволосение. - опционально. Вообще, фенотип очень напоминает СПКЯ. Разница только в уровне 17ОНПГ.

Ну, и в подходах к лечению. Если в небеременном состоянии всем поможет КОК (и для ВДКН, и для СПКЯ), то при планировании беременности первым (ВДКН) нужны стероиды для снижения уровня прогестерона, то, вторым (СПКЯ) нужно снижение веса, кломифен и назначение прогестерона.

Итак, как отличить?!
Главное!!! Любая диагностика по уровню 17ОНПГ возможна только до наступления беременности. Сама беременность повышает 17ОНПГ, и это нормально.

Критерии:
➖17ОН-ПГ < 6 нмоль/л (2нг/мл) - ВДКН исключен.
➖17ОН-ПГ выше 30 нмоль/л ( 10 нг/мл) ВДКН подтвержден.
➖Уровень 6-30 (2-10)- нужна проба с обычным коротким синактеном. На пробе cut off 17ОН-ПГ выше 10 нгмл или 30 нмоль/л считается патологие.
➖17ОН-ПГ >30 (10) -расценивается как неклассическая ВДКН
➖17ОН-ПГ >300 = классическая форма.

Если нет синактена, (а в РФ его нет), то делаем генетический анализ на 21-гидроксилазу.

Теперь, внимание‼️ Все эти манипуляции должны быть закончены до 7ой недели беременности!!. СЕ-ДЬ-МОЙ. Т.к. предотвратить формирование неправильных гениталий можно только назначив дексаметазон не позднее 8ой недели беременности. К 12й неделе гениталии уже будут сформированы.

И да, вы должны быть готовы выполнять сложные анализы, чтобы на сроке до 8й недели беременности точно определить половую принадлежность плода, т.к. мужской пол не требует назначения дексаметазона. А дексаметазон - это такая неприятная субстанция, что без повода ее лучше не назначать. Клитор размером с половый член - это повод. Остальное - нет.

А у нас выросло целое поколение детей, которым дексаметазон назначался на всякий случай (т.е. матерям, естественно). И потребовалось много лет, прежде чем эндокринологам удалось отучить акушеров от этой порочной практики.

И что вы думаете???
Тренд на назначение глюкокортикоидов пациенткам с неклассической ВДКН возвращается...

Неклассическая форма ВДКН - заболевание, вокруг которого было сломано столько копий. После чего, наконец-то, все усвоили, что форма эта безобидная. И не надо давать стероиды почём зря.

Но время не стоит на месте. И мы опять мал-помалу возвращаемся к терапии стероидами у таких пациентов.

Итак, когда же все-таки стероиды могут использоваться для лечения неклассической ВДКН??

✔️при определённых типах мутаций во время беременности в определённых этнических группах, где высока вероятность, что оба родителя могут быть носителями патогенной формы гена CYP21. Лезть в дебри не буду, т.к. не думаю, что это актуально для РФ;

✔️дети с ранним пубертатным или стремительным ростом со значимым опережением костного возраста. Стероиды назначаются временно (иногда в комплексе с Золадексом). Следует прекратить при достижении приемлемого роста или закрытия зон роста;

✔️у взрослых женщин с выраженным гирсутизмом или бесплодием. Проблема бесплодия связана с высоким уровнем прогестерона, который подавляет рост доминантного фолликула, оказывая, таким образом, контрацептивный эффект;

✔️ у мужчин с бесплодием или ТАRTs. Дексаметазон приводит к уменьшению размеров опухоли, что, по сути, снижает компрессию тканей яичка, и в некоторых случаях приводит к восстановлению сперматогенеза;

✔️ и самое важное‼️при относительно невысоких уровнях утреннего кортизола (менее 400 нмоль/л или менее 18 мкг/дл) рекомендовано дать стресс-дозу глюкокортикоидов (гидрокортизон 100 мг) в случае операции, травмы или родов.

Давайте пока отдохнём от ВДКН. И как-нибудь попозже я напишу про новости в терапии классической формы.

Всем здоровья!