6 июля 2026
Побочные эффекты
Не поддавайтесь на провокации
О побочных эффектах
Сегодня неожиданная для меня самой тема. Но очень важная.
Вчера одна из читательниц задала вопрос про осложнения ромосозумаба. Вопрос правильный. Но то, как в вопросе было представлено мнение о препарате, меня возмутило. Поэтому отвечать буду долго и подробно.
И начну издалека. Лет 5 тому назад я уже регулярно назначала Оземпик (вы не поверите, но какое-то время он был в списке ЖВНЛП, а именно с конца 2021г) для лечения тяжелых пациентов с диабетом. Как Федеральный центр я дерзко писала его многим в назначения.
Мало кто его получил по ЖВНЛП. Ответов от врачей на местах было два:
1) если мы его вам закупим, то все пациенты области вообще останутся без лечения😱😱😱
2) вы что, разве не слышали - оземпик вызывает рак щитовидной железы!?
После 2) обьяснить что бы то ни было пациенту, было невозможно в принципе. Описываемая в вопросе ситуация с ромосумабом versus (против) золендроната заставила меня вспомнить 2021г. Вот прям аукнулось.
Добавлю от себя - ромосозумаб тоже даёт остеонекроз челюсти (хоть и очень очень редко). А вот золендронат чаще. А ещё золендронат может провоцировать увеит, гриппо-подобный синдром и атипичный перелом бедра (так на секундочку). Об этом не рассказали???
Так нельзя ставить вопрос. У каждого препарата могут быть побочные эффекты. Решение о выборе препарата принимается совершенно по другим правилам.
Во-первых, какой именно остеопороз? Насколько выражен? Были переломы или нет? Что больше поражено - бедро или позвоночник??? Вот критерии выбора. И только потом - риски побочных эффектов.
Но все же, вернусь к заданному вопросу (спасибо за отличную тему).
Если говорить строго о доказательной базе, то сигнал по сердечно-сосудистой безопасности ромосозумаба остается неоднозначным.
Основной вклад в опасения внесло исследование ARCH, тогда как более крупное исследование FRAME такого сигнала не показало, а последующие метаанализы дали оценки, которые не достигают статистической значимости.
Ниже — основные цифры.
🚩Относительный риск
ARCH (серьезные СС события, 12 мес)
➖2,5% (ромо)
➖1,9% (алендронат)
➖Разница 0,6%
✔️HR 1,32 (95% ДИ 0,87–2,01), незначимо
🚩ARCH (MACE: СС смерть + ИМ + инсульт)
➖≈2,0% ( ромо)
➖≈1,1% ( алендронат)
🚩Разница +0,9%
✔️Исследование FRAME (MACE)
различий нет
🚩Абсолютный риск
Наиболее практичная оценка исходит из ARCH:
➖0,9 дополнительных ССС на 100 пациентов, лечившихся в течение года.
➖Или примерно 9 дополнительных событий на 1000 пациентов.
✔️Это соответствует NNH (Number Needed to Harm):
1 / 0,009 ≈ 111.
Это важный статистический показатель, который рассчитывает сколько надо пролечить пациентов, чтобы получить один побочный эффект.
То есть в условиях, аналогичных ARCH, можно ожидать 1 дополнительное серьезное сердечно-сосудистое событие (ССС) примерно на каждые 110–120 пролеченных пациентов за год.
Как это интерпретируется сегодня?
Современная позиция регуляторов и большинства рекомендаций заключается в следующем:
✔️сигнал о повышении риска основан главным образом на ARCH;
✔️в более крупном FRAME такого увеличения не было;
поэтому причинно-следственная связь остается недоказанной;
✔️тем не менее препарат не рекомендуют назначать пациентам, перенесшим инфаркт миокарда или инсульт в течение последнего года, а при высоком сердечно- сосудистом риске требуется индивидуальная оценка пользы и риска.
Теперь - в более понятном виде
На 1000 пациенток, получающих ромосозумаб вместо золендроната в течение первого года:
➖предотвращается примерно 50–60 крупных остеопоротических переломов
➖потенциально возникает около 9 дополнительных ССС (если предположить, что сигнал ARCH полностью отражает истинный эффект препарата).
То есть соотношение получается примерно:
1 дополнительное сердечно-сосудистое событие на 5–7 предотвращенных серьезных переломов.
Но есть важная особенность!!
Это наихудший сценарий, основанный на ARCH.
Если использовать результаты всех рандомизированных исследований вместе (FRAME + ARCH + BRIDGE и др.), то:
Поэтому современные эксперты обычно рассматривают реальный диапазон как:
✔️предотвращено 50–70 переломов на 1000 пациентов;
✔️дополнительно 0–9 MACE на 1000 пациентов, причем наиболее вероятная оценка находится ближе к нижней границе диапазона.
Поэтому рекомендации выглядят именно так:
🚩Для пациентки с очень высоким риском переломов, но без недавнего инфаркта или инсульта, польза обычно считается превышающей возможный риск.
🚩Для пациента, перенесшего инфаркт миокарда или ишемический инсульт в течение последнего года, даже небольшой возможный прирост сердечно-сосудистого риска становится клинически значимым, поэтому препарат обычно не назначают (чтобы просто его не компрометировать - ну как не надо давать Эмпаглифлозин при НВА1С 14% - будет кетоацидоз, но Эмпаглифлозин не становится от этого хуже).
С практической точки зрения это означает, что если у женщины ожидается высокий риск инвалидизирующего перелома (например, множественные компрессионные переломы позвонков или очень низкая минеральная плотность кости), то предотвращение нескольких десятков тяжелых переломов на каждую 1000 пролеченных пациенток часто перевешивает возможное небольшое увеличение риска сердечно-сосудистых событий.
Именно поэтому ромосозумаб сохраняет важное место в лечении пациентов с очень высоким риском остеопоротических переломов, несмотря на существующие ограничения по сердечно-сосудистой безопасности.
А комментарий, на который я так долго отвечала звучал так:
Нашла вот такую информацию-результаты наблюдательного исследования свидетельствуют, что препарат против остеопороза ромосозумаб (Эвенити) повышает риск серьезных сердечных патологий. Ранее повышение сердечного риска было зафиксировано в клинических исследованиях.Оказалось, что риск переломов снижается на 41%, но риск сердечных приступов повышается на 18%.
И , конечно, опыт его применения совсем небольшой.
Правильно ли я понимаю, что всё-таки препаратом выбора в 1й линии является золедроновая кислота.
Мне сказали, что надо начинать с него.
Всем здоровья!
Важное замечание:
Источник картинки на заставке: https://pixabay.com/images/download/x-3777403_1920.jpg
Сегодня неожиданная для меня самой тема. Но очень важная.
Вчера одна из читательниц задала вопрос про осложнения ромосозумаба. Вопрос правильный. Но то, как в вопросе было представлено мнение о препарате, меня возмутило. Поэтому отвечать буду долго и подробно.
И начну издалека. Лет 5 тому назад я уже регулярно назначала Оземпик (вы не поверите, но какое-то время он был в списке ЖВНЛП, а именно с конца 2021г) для лечения тяжелых пациентов с диабетом. Как Федеральный центр я дерзко писала его многим в назначения.
Мало кто его получил по ЖВНЛП. Ответов от врачей на местах было два:
1) если мы его вам закупим, то все пациенты области вообще останутся без лечения😱😱😱
2) вы что, разве не слышали - оземпик вызывает рак щитовидной железы!?
После 2) обьяснить что бы то ни было пациенту, было невозможно в принципе. Описываемая в вопросе ситуация с ромосумабом versus (против) золендроната заставила меня вспомнить 2021г. Вот прям аукнулось.
Добавлю от себя - ромосозумаб тоже даёт остеонекроз челюсти (хоть и очень очень редко). А вот золендронат чаще. А ещё золендронат может провоцировать увеит, гриппо-подобный синдром и атипичный перелом бедра (так на секундочку). Об этом не рассказали???
Так нельзя ставить вопрос. У каждого препарата могут быть побочные эффекты. Решение о выборе препарата принимается совершенно по другим правилам.
Во-первых, какой именно остеопороз? Насколько выражен? Были переломы или нет? Что больше поражено - бедро или позвоночник??? Вот критерии выбора. И только потом - риски побочных эффектов.
Но все же, вернусь к заданному вопросу (спасибо за отличную тему).
Если говорить строго о доказательной базе, то сигнал по сердечно-сосудистой безопасности ромосозумаба остается неоднозначным.
Основной вклад в опасения внесло исследование ARCH, тогда как более крупное исследование FRAME такого сигнала не показало, а последующие метаанализы дали оценки, которые не достигают статистической значимости.
Ниже — основные цифры.
🚩Относительный риск
ARCH (серьезные СС события, 12 мес)
➖2,5% (ромо)
➖1,9% (алендронат)
➖Разница 0,6%
✔️HR 1,32 (95% ДИ 0,87–2,01), незначимо
🚩ARCH (MACE: СС смерть + ИМ + инсульт)
➖≈2,0% ( ромо)
➖≈1,1% ( алендронат)
🚩Разница +0,9%
✔️Исследование FRAME (MACE)
различий нет
🚩Абсолютный риск
Наиболее практичная оценка исходит из ARCH:
➖0,9 дополнительных ССС на 100 пациентов, лечившихся в течение года.
➖Или примерно 9 дополнительных событий на 1000 пациентов.
✔️Это соответствует NNH (Number Needed to Harm):
1 / 0,009 ≈ 111.
Это важный статистический показатель, который рассчитывает сколько надо пролечить пациентов, чтобы получить один побочный эффект.
То есть в условиях, аналогичных ARCH, можно ожидать 1 дополнительное серьезное сердечно-сосудистое событие (ССС) примерно на каждые 110–120 пролеченных пациентов за год.
Как это интерпретируется сегодня?
Современная позиция регуляторов и большинства рекомендаций заключается в следующем:
✔️сигнал о повышении риска основан главным образом на ARCH;
✔️в более крупном FRAME такого увеличения не было;
поэтому причинно-следственная связь остается недоказанной;
✔️тем не менее препарат не рекомендуют назначать пациентам, перенесшим инфаркт миокарда или инсульт в течение последнего года, а при высоком сердечно- сосудистом риске требуется индивидуальная оценка пользы и риска.
Теперь - в более понятном виде
На 1000 пациенток, получающих ромосозумаб вместо золендроната в течение первого года:
➖предотвращается примерно 50–60 крупных остеопоротических переломов
➖потенциально возникает около 9 дополнительных ССС (если предположить, что сигнал ARCH полностью отражает истинный эффект препарата).
То есть соотношение получается примерно:
1 дополнительное сердечно-сосудистое событие на 5–7 предотвращенных серьезных переломов.
Но есть важная особенность!!
Это наихудший сценарий, основанный на ARCH.
Если использовать результаты всех рандомизированных исследований вместе (FRAME + ARCH + BRIDGE и др.), то:
- дополнительный риск ССС становится значительно меньше и уже не является статистически достоверным;
- абсолютное увеличение риска оценивается примерно как от 0 до 4–5 дополнительных MACE на 1000 пациентов.
Поэтому современные эксперты обычно рассматривают реальный диапазон как:
✔️предотвращено 50–70 переломов на 1000 пациентов;
✔️дополнительно 0–9 MACE на 1000 пациентов, причем наиболее вероятная оценка находится ближе к нижней границе диапазона.
Поэтому рекомендации выглядят именно так:
🚩Для пациентки с очень высоким риском переломов, но без недавнего инфаркта или инсульта, польза обычно считается превышающей возможный риск.
🚩Для пациента, перенесшего инфаркт миокарда или ишемический инсульт в течение последнего года, даже небольшой возможный прирост сердечно-сосудистого риска становится клинически значимым, поэтому препарат обычно не назначают (чтобы просто его не компрометировать - ну как не надо давать Эмпаглифлозин при НВА1С 14% - будет кетоацидоз, но Эмпаглифлозин не становится от этого хуже).
С практической точки зрения это означает, что если у женщины ожидается высокий риск инвалидизирующего перелома (например, множественные компрессионные переломы позвонков или очень низкая минеральная плотность кости), то предотвращение нескольких десятков тяжелых переломов на каждую 1000 пролеченных пациенток часто перевешивает возможное небольшое увеличение риска сердечно-сосудистых событий.
Именно поэтому ромосозумаб сохраняет важное место в лечении пациентов с очень высоким риском остеопоротических переломов, несмотря на существующие ограничения по сердечно-сосудистой безопасности.
А комментарий, на который я так долго отвечала звучал так:
Нашла вот такую информацию-результаты наблюдательного исследования свидетельствуют, что препарат против остеопороза ромосозумаб (Эвенити) повышает риск серьезных сердечных патологий. Ранее повышение сердечного риска было зафиксировано в клинических исследованиях.Оказалось, что риск переломов снижается на 41%, но риск сердечных приступов повышается на 18%.
И , конечно, опыт его применения совсем небольшой.
Правильно ли я понимаю, что всё-таки препаратом выбора в 1й линии является золедроновая кислота.
Мне сказали, что надо начинать с него.
Всем здоровья!
Важное замечание:
Источник картинки на заставке: https://pixabay.com/images/download/x-3777403_1920.jpg