18 марта 2026
Кетоз и кетоацедоз
как не перепутать?
Кетоз и кетоацидоз часто путают из-за похожих слов, но это принципиально разные состояния — одно физиологическое и обычно безопасное, другое патологическое и опасное.
🟢 Кетоз - это нормальное метаболическое состояние, при котором организм использует кетоновые тела (β-гидроксибутират, ацетоацетат, ацетон) как источник энергии вместо глюкозы.
Когда возникает
➖при низкоуглеводном питании / кето-диете
➖при голодании
➖при длительных физических нагрузках
➖при интервальном голодании
Что происходит в организме
➖↓ уровень инсулина
➖печень начинает активно превращать жиры в кетоны
➖кетоны питают мозг, мышцы и другие ткани
Уровень кетонов в крови
➖обычно 0,5–3 ммоль/л
➖pH крови остаётся нормальным
Возможные ощущения
➖снижение аппетита
➖более стабильная энергия
➖«кето-грипп» в начале (слабость, головная боль из-за электролитов)
➖запах ацетона изо рта (не всегда)
👉🏻 Кетоз не опасен для здоровых людей при нормальной функции инсулина и почек.
🔴 Кетоацидоз - это жизнеугрожающее состояние, чаще всего связанное с сахарным диабетом 1 типа.
Когда возникает
➖при дефиците инсулина
➖при пропуске инсулина у диабетиков
➖при тяжёлых инфекциях, стрессе, травмах
➖реже — алкогольный или голодный кетоацидоз
Что происходит
➖организм не может использовать глюкозу
➖бесконтрольный распад жира
➖резкий рост кетонов → закисление крови
➖развивается метаболический ацидоз
Уровень кетонов
➖обычно >10 ммоль/л
➖pH крови снижается (<7,3)
Симптомы
➖сильная жажда и частое мочеиспускание
➖тошнота, рвота
➖боль в животе
➖глубокое шумное дыхание (дыхание Куссмауля)
➖спутанность сознания, кома
➖запах ацетона
🚑 Требует немедленной медицинской помощи.
❗️ Важно: Внимание, миф !!!
Кето-диета не вызывает кетоацидоз у людей без диабета 1 типа или тяжёлых нарушений инсулина. Правильный ответ - вызывает. Об этом ниже
🟠 Кетоацидоз на фоне терапии ингибиторами SGLT2 — важная и коварная тема, потому что он может развиваться при нормальном или умеренно повышенном сахаре крови. Это принципиально отличает его от классического диабетического кетоацидоза, когда сахара выше 20 ммоль/л. Кетоацидоз, ассоциированный с SGLT2, считается серьёзным лекарственно-индуцированным нежелательным явлением.
SGLT2-ассоциированный кетоацидоз - чаще всего нормогликемический диабетический кетоацидоз (euDKA). Он возникает у пациентов, принимающих ингибиторы SGLT2:
🚩дапаглифлозин
🚩эмпаглифлозин
🚩канаглифлозин
🚩эртуглифлозин
Механизм развития (ключевой момент)
Ингибиторы SGLT2 блокируют реабсорбцию глюкозы в почках
→ глюкоза активно выводится с мочой
→ снижается уровень глюкозы в крови
→ снижается секреция инсулина
→ повышается уровень глюкагона
Это приводит к:
🔺усиленному липолизу
🔺активному кетогенезу в печени
🔺накоплению кетонов при отсутствии выраженной гипергликемии
👉🏻 В итоге: кетоны высокие, pH снижается, а глюкоза может быть <11 ммоль/л
Почему он опасен
➖пациенты и врачи не ожидают кетоацидоз при «нормальном» сахаре
➖диагноз часто задерживается
➖симптомы неспецифичны
Факторы риска
Особенно важно знать триггеры, на фоне которых риск резко возрастает:
🔸 Снижение инсулина
▪️резкая отмена или уменьшение дозы инсулина
▪️латентный аутоиммунный диабет взрослых (LADA)
🔸 Дефицит углеводов
▪️кето- или очень низкоуглеводная диета
▪️голодание
▪️рвота, диарея
🔸 Катаболические состояния
▪️инфекции
▪️операции
▪️травмы
▪️инфаркт, инсульт
🔸 Алкоголь (особенно на фоне пропусков еды)
Клинические проявления:
классические симптомы для кетоацидоза, но без высокой гликемии:
➖слабость
➖тошнота, рвота
➖боль в животе
➖одышка, учащённое глубокое дыхание
➖жажда
➖спутанность сознания
➖запах ацетона
Лабораторные признаки (типичная картина):
➖глюкоза: норма или умеренно повышена (≤11 ммоль/л)
➖кетоны крови: повышены
➖pH крови: <7,3
➖бикарбонат: <18 ммоль/л
➖анионная разница ↑
🟢 Кетоз - это нормальное метаболическое состояние, при котором организм использует кетоновые тела (β-гидроксибутират, ацетоацетат, ацетон) как источник энергии вместо глюкозы.
Когда возникает
➖при низкоуглеводном питании / кето-диете
➖при голодании
➖при длительных физических нагрузках
➖при интервальном голодании
Что происходит в организме
➖↓ уровень инсулина
➖печень начинает активно превращать жиры в кетоны
➖кетоны питают мозг, мышцы и другие ткани
Уровень кетонов в крови
➖обычно 0,5–3 ммоль/л
➖pH крови остаётся нормальным
Возможные ощущения
➖снижение аппетита
➖более стабильная энергия
➖«кето-грипп» в начале (слабость, головная боль из-за электролитов)
➖запах ацетона изо рта (не всегда)
👉🏻 Кетоз не опасен для здоровых людей при нормальной функции инсулина и почек.
🔴 Кетоацидоз - это жизнеугрожающее состояние, чаще всего связанное с сахарным диабетом 1 типа.
Когда возникает
➖при дефиците инсулина
➖при пропуске инсулина у диабетиков
➖при тяжёлых инфекциях, стрессе, травмах
➖реже — алкогольный или голодный кетоацидоз
Что происходит
➖организм не может использовать глюкозу
➖бесконтрольный распад жира
➖резкий рост кетонов → закисление крови
➖развивается метаболический ацидоз
Уровень кетонов
➖обычно >10 ммоль/л
➖pH крови снижается (<7,3)
Симптомы
➖сильная жажда и частое мочеиспускание
➖тошнота, рвота
➖боль в животе
➖глубокое шумное дыхание (дыхание Куссмауля)
➖спутанность сознания, кома
➖запах ацетона
🚑 Требует немедленной медицинской помощи.
❗️ Важно: Внимание, миф !!!
Кето-диета не вызывает кетоацидоз у людей без диабета 1 типа или тяжёлых нарушений инсулина. Правильный ответ - вызывает. Об этом ниже
🟠 Кетоацидоз на фоне терапии ингибиторами SGLT2 — важная и коварная тема, потому что он может развиваться при нормальном или умеренно повышенном сахаре крови. Это принципиально отличает его от классического диабетического кетоацидоза, когда сахара выше 20 ммоль/л. Кетоацидоз, ассоциированный с SGLT2, считается серьёзным лекарственно-индуцированным нежелательным явлением.
SGLT2-ассоциированный кетоацидоз - чаще всего нормогликемический диабетический кетоацидоз (euDKA). Он возникает у пациентов, принимающих ингибиторы SGLT2:
🚩дапаглифлозин
🚩эмпаглифлозин
🚩канаглифлозин
🚩эртуглифлозин
Механизм развития (ключевой момент)
Ингибиторы SGLT2 блокируют реабсорбцию глюкозы в почках
→ глюкоза активно выводится с мочой
→ снижается уровень глюкозы в крови
→ снижается секреция инсулина
→ повышается уровень глюкагона
Это приводит к:
🔺усиленному липолизу
🔺активному кетогенезу в печени
🔺накоплению кетонов при отсутствии выраженной гипергликемии
👉🏻 В итоге: кетоны высокие, pH снижается, а глюкоза может быть <11 ммоль/л
Почему он опасен
➖пациенты и врачи не ожидают кетоацидоз при «нормальном» сахаре
➖диагноз часто задерживается
➖симптомы неспецифичны
Факторы риска
Особенно важно знать триггеры, на фоне которых риск резко возрастает:
🔸 Снижение инсулина
▪️резкая отмена или уменьшение дозы инсулина
▪️латентный аутоиммунный диабет взрослых (LADA)
🔸 Дефицит углеводов
▪️кето- или очень низкоуглеводная диета
▪️голодание
▪️рвота, диарея
🔸 Катаболические состояния
▪️инфекции
▪️операции
▪️травмы
▪️инфаркт, инсульт
🔸 Алкоголь (особенно на фоне пропусков еды)
Клинические проявления:
классические симптомы для кетоацидоза, но без высокой гликемии:
➖слабость
➖тошнота, рвота
➖боль в животе
➖одышка, учащённое глубокое дыхание
➖жажда
➖спутанность сознания
➖запах ацетона
Лабораторные признаки (типичная картина):
➖глюкоза: норма или умеренно повышена (≤11 ммоль/л)
➖кетоны крови: повышены
➖pH крови: <7,3
➖бикарбонат: <18 ммоль/л
➖анионная разница ↑
❗️ Анализ мочи на кетоны может быть ложно отрицательным — лучше измерять β-гидроксибутират в крови
Лечение (кратко)
Принципы те же, что и при обычном ДКА:
✔️немедленная отмена SGLT2
✔️инфузионная терапия
✔️инсулин (даже при нормальной глюкозе!)
✔️добавление глюкозы при необходимости
✔️коррекция электролитов
✔️лечение триггера
Профилактика — самое важное
Для врачей и пациентов:
✔️не применять SGLT2 при подозрении на СД 1 типа или LADA
✔️ временно отменять препарат:
▪️перед операциями
▪️при острых инфекциях
▪️при рвоте, диарее
▪️при голодании
✔️не снижать резко дозу инсулина
✔️проверять кетоны при любом недомогании, даже если сахар «нормальный»
✔️ Часто используют правило “Sick Day Rules” — временная отмена SGLT2 при болезни.
✔️ Ключевая мысль
Нормальный сахар НЕ исключает кетоацидоз, если пациент принимает ингибиторы SGLT2.
👉🏻Риск рецидива высокий, а повторный эпизод может быть тяжелее и развиться быстрее.Для большинства пациентов это противопоказание к повторному назначению препаратов этого класса.
Что говорят рекомендации и регуляторы
🔸EMA, FDA, ADA, EASD:
➖При развитии ДКА на фоне SGLT2 ингибитор должен быть отменён и, как правило, не возобновляться.
🔸В инструкциях к препаратам указано:
➖“Do not restart SGLT2 inhibitor unless another clear cause of DKA is identified and resolved.” То есть возобновление возможно только при наличии чётко устранимого триггера.
Когда теоретически можно рассмотреть возобновление SGLT2 (очень редко)?
🔹Все условия должны быть выполнены одновременно: был чёткий, временный и устранимый триггер!
Например:
➖тяжёлая инфекция
➖операция с длительным голоданием
➖выраженная дегидратация
➖резкая отмена инсулина по ошибке
🔹Не подходит, если:
➖пациент на кето- или низкоуглеводной диете
➖есть склонность к пропускам еды
➖хронический алкоголизм
➖исключён СД 1 типа и LADA
Любые признаки инсулинодефицита означает строгий запрет на использование препаратов SGLT2
Допустимо использование SGLT2 если
🔸 Пациент НЕ инсулинодефицитен
➖адекватная секреция инсулина
➖нет эпизодов кетоза в анамнезе
➖стабильный гликемический контроль
🔸 Пациент полностью обучен, т.е. должен
➖понимать симптомы кетоацидоза
➖уметь измерять кетоны в крови (или хотя бы в моче,)
➖знать Sick Day Rules
➖соглашаться на временную отмену препарата при любом риске
🔸Есть весомая клиническая выгода. Например:
➖выраженная сердечная недостаточность
➖ХБП с доказанной нефропротекцией
➖отсутствие равноэффективных альтернатив
Даже при соблюдении всех этих условий терапия SGLT2 является назначением off-label (не по показаниям) и под строгим контролем.
Когда возобновление категорически противопоказано
➖СД 1 типа или LADA
➖повторный эпизод ДКА
➖отсутствие чёткого триггера первого эпизода
➖невозможность контроля кетонов
➖соблюдение кето/низкоуглеводной диеты
➖беременность
Практический вывод
➡️ Один эпизод SGLT2-ассоциированного кетоацидоза = почти всегда пожизненный отказ от препарата.
➡️ Повторное назначение — исключение, а не правило, и требует: мультидисциплинарного решения, документированного согласия пациента и строгого плана наблюдения
Всем здоровья!
Лечение (кратко)
Принципы те же, что и при обычном ДКА:
✔️немедленная отмена SGLT2
✔️инфузионная терапия
✔️инсулин (даже при нормальной глюкозе!)
✔️добавление глюкозы при необходимости
✔️коррекция электролитов
✔️лечение триггера
Профилактика — самое важное
Для врачей и пациентов:
✔️не применять SGLT2 при подозрении на СД 1 типа или LADA
✔️ временно отменять препарат:
▪️перед операциями
▪️при острых инфекциях
▪️при рвоте, диарее
▪️при голодании
✔️не снижать резко дозу инсулина
✔️проверять кетоны при любом недомогании, даже если сахар «нормальный»
✔️ Часто используют правило “Sick Day Rules” — временная отмена SGLT2 при болезни.
✔️ Ключевая мысль
Нормальный сахар НЕ исключает кетоацидоз, если пациент принимает ингибиторы SGLT2.
👉🏻Риск рецидива высокий, а повторный эпизод может быть тяжелее и развиться быстрее.Для большинства пациентов это противопоказание к повторному назначению препаратов этого класса.
Что говорят рекомендации и регуляторы
🔸EMA, FDA, ADA, EASD:
➖При развитии ДКА на фоне SGLT2 ингибитор должен быть отменён и, как правило, не возобновляться.
🔸В инструкциях к препаратам указано:
➖“Do not restart SGLT2 inhibitor unless another clear cause of DKA is identified and resolved.” То есть возобновление возможно только при наличии чётко устранимого триггера.
Когда теоретически можно рассмотреть возобновление SGLT2 (очень редко)?
🔹Все условия должны быть выполнены одновременно: был чёткий, временный и устранимый триггер!
Например:
➖тяжёлая инфекция
➖операция с длительным голоданием
➖выраженная дегидратация
➖резкая отмена инсулина по ошибке
🔹Не подходит, если:
➖пациент на кето- или низкоуглеводной диете
➖есть склонность к пропускам еды
➖хронический алкоголизм
➖исключён СД 1 типа и LADA
Любые признаки инсулинодефицита означает строгий запрет на использование препаратов SGLT2
Допустимо использование SGLT2 если
🔸 Пациент НЕ инсулинодефицитен
➖адекватная секреция инсулина
➖нет эпизодов кетоза в анамнезе
➖стабильный гликемический контроль
🔸 Пациент полностью обучен, т.е. должен
➖понимать симптомы кетоацидоза
➖уметь измерять кетоны в крови (или хотя бы в моче,)
➖знать Sick Day Rules
➖соглашаться на временную отмену препарата при любом риске
🔸Есть весомая клиническая выгода. Например:
➖выраженная сердечная недостаточность
➖ХБП с доказанной нефропротекцией
➖отсутствие равноэффективных альтернатив
Даже при соблюдении всех этих условий терапия SGLT2 является назначением off-label (не по показаниям) и под строгим контролем.
Когда возобновление категорически противопоказано
➖СД 1 типа или LADA
➖повторный эпизод ДКА
➖отсутствие чёткого триггера первого эпизода
➖невозможность контроля кетонов
➖соблюдение кето/низкоуглеводной диеты
➖беременность
Практический вывод
➡️ Один эпизод SGLT2-ассоциированного кетоацидоза = почти всегда пожизненный отказ от препарата.
➡️ Повторное назначение — исключение, а не правило, и требует: мультидисциплинарного решения, документированного согласия пациента и строгого плана наблюдения
Всем здоровья!