Заметки эндокринолога
3 марта 2026
3 марта 2026
Артериальная гипертензия
у молодой женщины
Клинический случай
Длинный текст, но очень интересный случай артериальной гипертензии у молодой женщины.
Лишний раз доказывает, что повышенное давление у молодых должно быть тщательного обследовано.
То, что кажется мигренью, может оказаться альдостеромой.
А то что кажется альдостеромой, может оказаться ... ЧЕМ ????
Случай: 18-летняя женщина с головной болью и гипертонией
Авторы : Пол Фадакар с соавт.
Опубликовано 11 февраля 2026 г.
N Engl J Med 2026 ; 394 : 700 – 709
DOI: 10.1056/NEJM
ТОМ 394 № 7 (https://www.nejm.org/toc/nejm/394/7)
18-летняя женщина обратилась в отделение неотложной помощи из-за усиливающейся головной боли и гипертонии. До обращения к врачу, за 6 лет до настоящего момента, пациентка была абсолютно здорова, но затем у нее появились периодические головные боли, которые ее лечащий врач диагностировал как головные боли напряжения и мигрень. Головные боли прошли после приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).
За год до настоящего обращения у пациентки усилились ежедневные головные боли, которые обычно возникали по утрам и иногда будили ее во сне. Головные боли описывались как битемпоральные, пульсирующие, сопровождающиеся тошнотой, светобоязнью и мерцающей скотомой.
В ходе обследования пациентки в неврологической клинике было отмечено артериальное давление 164/100 мм рт. ст., которое было объяснено головной болью во время измерения. Походка и психическое состояние были в норме, двигательных или сенсорных нарушений не наблюдалось. При офтальмоскопическом исследовании были выявлены застойные зрительные нервы в обоих глазах; клинически было заподозрено повышенное внутричерепное давление. Была назначена магнитно-резонансная томография (МРТ) головы, но на тот момент ни то, ни другое не было проведено.
Было начато лечение пропранололом, которое помогло облегчить симптомы, но оно было прекращено через 2 месяца из-за бессонницы и депрессии. Был назначен амитриптилин, который также частично облегчил состояние.
За три недели до настоящего обращения пациентка была обследована по поводу усиливающихся головных болей, которые больше не поддавались лечению. Также был отмечен новый симптом – утренняя тошнота с рвотными позывами. Тест на беременность был отрицательным, и пациентка объяснила симптомы гастроэзофагеальным рефлюксом. Артериальное давление составляло 130/72 мм рт. ст.
МРТ головы, выполненная после внутривенного введения контрастного вещества на основе гадолиния, не выявила признаков инфаркта, тромбоза, кровоизлияния, новообразований или изменений зрительного нерва.
Однако, по сообщениям, офтальмоскопическое исследование, проведенное после расширения зрачка в местной офтальмологической клинике, выявило отек диска зрительного нерва. Впоследствии была проведена люмбальная пункция, при которой было отмечено начальное давление 36 см водного столба (нормальный диапазон от 10 до 20) и конечное давление 10 см водного столба после удаления 10 мл спинномозговой жидкости (СМЖ).
Анализ СМЖ показал нормальное количество клеток и нормальный уровень общего белка. Был поставлен диагноз идиопатической внутричерепной гипертензии, и начато лечение диакарбом.
Через несколько дней пациентка обратилась в педиатрическое отделение неотложной помощи этой больницы с усиливающейся и изнуряющей головной болью. Головная боль была битемпоральной, с давящей болью, сопровождалась тошнотой и светобоязнью и не поддавалась лечению суматриптаном, ондансетроном и напроксеном. Артериальное давление составляло 207/143 мм рт. ст. Рентгенограмма грудной клетки показала начинающийся отек легких. В связи с тяжелой гипертензией была начата непрерывная инфузия никардипина, и проведен инвазивный гемодинамический мониторинг с использованием внутриартериального катетера, установленного в левой лучевой артерии.
Температура тела составляла 36,1°C, артериальное давление 170/74 мм рт. ст., частота сердечных сокращений 102 удара в минуту, частота дыхания 22 . Вес составлял 110 кг, индекс массы тела 36,4. Пациентка выглядела утомленной, но не испытывала острого дискомфорта. Набухания яремных вен не наблюдалось, аускультация сердца и легких не выявила отклонений. Шумов в брюшной полости и пальпируемой лимфаденопатии не было. Ноги были теплыми, дистальные пульсы пальпировались, отеков не было. Неврологическое обследование не выявило двигательных или сенсорных нарушений.
В анамнезе пациентки отмечались синдром поликистозных яичников, мигрень и головная боль напряжения. Она принимала амитриптилин, КОК и Диакарб. В семейном анамнезе отмечалось воспалительное заболевание кишечника у двух ее братьев-близнецов, но не было данных о гипертонии или заболеваниях сердца. Пациентка была школьницей, поступившей в колледж, и проживала в городском районе с родителями и братьями и сестрами. Она не принимала безрецептурные противоотечные средства, пищевые добавки, алкоголь, табак или наркотики.
Уровень калия в плазме составлял 2,0 ммоль/л (нормальный диапазон, от 3,4 до 5,0), а исходный уровень креатинина в плазме 105 мкмоль/л; референс от 53 до 133 мкмоль/л]), Анализ мочи показал протеинурию 2+ и удельную плотность 1,001, при этом за 24 часа было выведено 640 мг общего белка. Уровень ТТГ был незначительно повышен и составлял 5,99 мМЕ/л (референтный диапазон от 0,40 до 5,00), при этом уровень свободного тироксина был в пределах нормы. Уровни метанефрина и норметанефрина в плазме были в пределах нормы. Уровни комплемента в сыворотке крови были в норме, антинуклеарные антитела не были обнаружены. Токсикологический анализ мочи на кокаин и амфетамины дал отрицательный результат.
На ЭКГ отмечалась синусовая тахикардия с депрессией сегмента ST в нижнеапикальной области и выраженным повышением напряжения, что указывало на гипертрофию левого желудочка, а также наличие волны U.
У пациентки наблюдалась рефрактерная гипокалиемия, несмотря на ежедневное применение препаратов калия; в конечном итоге было начато лечение спиронолактоном, лизиноприлом и лозартаном, что привело к улучшению уровня калия в сыворотке крови.
Лишний раз доказывает, что повышенное давление у молодых должно быть тщательного обследовано.
То, что кажется мигренью, может оказаться альдостеромой.
А то что кажется альдостеромой, может оказаться ... ЧЕМ ????
Случай: 18-летняя женщина с головной болью и гипертонией
Авторы : Пол Фадакар с соавт.
Опубликовано 11 февраля 2026 г.
N Engl J Med 2026 ; 394 : 700 – 709
DOI: 10.1056/NEJM
ТОМ 394 № 7 (https://www.nejm.org/toc/nejm/394/7)
18-летняя женщина обратилась в отделение неотложной помощи из-за усиливающейся головной боли и гипертонии. До обращения к врачу, за 6 лет до настоящего момента, пациентка была абсолютно здорова, но затем у нее появились периодические головные боли, которые ее лечащий врач диагностировал как головные боли напряжения и мигрень. Головные боли прошли после приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).
За год до настоящего обращения у пациентки усилились ежедневные головные боли, которые обычно возникали по утрам и иногда будили ее во сне. Головные боли описывались как битемпоральные, пульсирующие, сопровождающиеся тошнотой, светобоязнью и мерцающей скотомой.
В ходе обследования пациентки в неврологической клинике было отмечено артериальное давление 164/100 мм рт. ст., которое было объяснено головной болью во время измерения. Походка и психическое состояние были в норме, двигательных или сенсорных нарушений не наблюдалось. При офтальмоскопическом исследовании были выявлены застойные зрительные нервы в обоих глазах; клинически было заподозрено повышенное внутричерепное давление. Была назначена магнитно-резонансная томография (МРТ) головы, но на тот момент ни то, ни другое не было проведено.
Было начато лечение пропранололом, которое помогло облегчить симптомы, но оно было прекращено через 2 месяца из-за бессонницы и депрессии. Был назначен амитриптилин, который также частично облегчил состояние.
За три недели до настоящего обращения пациентка была обследована по поводу усиливающихся головных болей, которые больше не поддавались лечению. Также был отмечен новый симптом – утренняя тошнота с рвотными позывами. Тест на беременность был отрицательным, и пациентка объяснила симптомы гастроэзофагеальным рефлюксом. Артериальное давление составляло 130/72 мм рт. ст.
МРТ головы, выполненная после внутривенного введения контрастного вещества на основе гадолиния, не выявила признаков инфаркта, тромбоза, кровоизлияния, новообразований или изменений зрительного нерва.
Однако, по сообщениям, офтальмоскопическое исследование, проведенное после расширения зрачка в местной офтальмологической клинике, выявило отек диска зрительного нерва. Впоследствии была проведена люмбальная пункция, при которой было отмечено начальное давление 36 см водного столба (нормальный диапазон от 10 до 20) и конечное давление 10 см водного столба после удаления 10 мл спинномозговой жидкости (СМЖ).
Анализ СМЖ показал нормальное количество клеток и нормальный уровень общего белка. Был поставлен диагноз идиопатической внутричерепной гипертензии, и начато лечение диакарбом.
Через несколько дней пациентка обратилась в педиатрическое отделение неотложной помощи этой больницы с усиливающейся и изнуряющей головной болью. Головная боль была битемпоральной, с давящей болью, сопровождалась тошнотой и светобоязнью и не поддавалась лечению суматриптаном, ондансетроном и напроксеном. Артериальное давление составляло 207/143 мм рт. ст. Рентгенограмма грудной клетки показала начинающийся отек легких. В связи с тяжелой гипертензией была начата непрерывная инфузия никардипина, и проведен инвазивный гемодинамический мониторинг с использованием внутриартериального катетера, установленного в левой лучевой артерии.
Температура тела составляла 36,1°C, артериальное давление 170/74 мм рт. ст., частота сердечных сокращений 102 удара в минуту, частота дыхания 22 . Вес составлял 110 кг, индекс массы тела 36,4. Пациентка выглядела утомленной, но не испытывала острого дискомфорта. Набухания яремных вен не наблюдалось, аускультация сердца и легких не выявила отклонений. Шумов в брюшной полости и пальпируемой лимфаденопатии не было. Ноги были теплыми, дистальные пульсы пальпировались, отеков не было. Неврологическое обследование не выявило двигательных или сенсорных нарушений.
В анамнезе пациентки отмечались синдром поликистозных яичников, мигрень и головная боль напряжения. Она принимала амитриптилин, КОК и Диакарб. В семейном анамнезе отмечалось воспалительное заболевание кишечника у двух ее братьев-близнецов, но не было данных о гипертонии или заболеваниях сердца. Пациентка была школьницей, поступившей в колледж, и проживала в городском районе с родителями и братьями и сестрами. Она не принимала безрецептурные противоотечные средства, пищевые добавки, алкоголь, табак или наркотики.
Уровень калия в плазме составлял 2,0 ммоль/л (нормальный диапазон, от 3,4 до 5,0), а исходный уровень креатинина в плазме 105 мкмоль/л; референс от 53 до 133 мкмоль/л]), Анализ мочи показал протеинурию 2+ и удельную плотность 1,001, при этом за 24 часа было выведено 640 мг общего белка. Уровень ТТГ был незначительно повышен и составлял 5,99 мМЕ/л (референтный диапазон от 0,40 до 5,00), при этом уровень свободного тироксина был в пределах нормы. Уровни метанефрина и норметанефрина в плазме были в пределах нормы. Уровни комплемента в сыворотке крови были в норме, антинуклеарные антитела не были обнаружены. Токсикологический анализ мочи на кокаин и амфетамины дал отрицательный результат.
На ЭКГ отмечалась синусовая тахикардия с депрессией сегмента ST в нижнеапикальной области и выраженным повышением напряжения, что указывало на гипертрофию левого желудочка, а также наличие волны U.
У пациентки наблюдалась рефрактерная гипокалиемия, несмотря на ежедневное применение препаратов калия; в конечном итоге было начато лечение спиронолактоном, лизиноприлом и лозартаном, что привело к улучшению уровня калия в сыворотке крови.
❇️ Дифференциальная диагностика
🔸Заболевания паренхимы почек
Распространенными причинами вторичной гипертензии у детей и подростков являются острое повреждение почек и хроническая болезнь почек. Однако у этой пациентки не было в анамнезе заболеваний почек. Первоначальное лабораторное обследование показало уровень креатинина в крови 105, который быстро снизился до 78, что также исключает ХБП.
Внепочечные заболевания, связанные с гипертонией
К внепочечным причинам вторичной гипертензии относится первичный гиперальдостеронизм, являющийся одной из наиболее распространенных причин резистентной к лечению гипертензии у детей и подростков: при этом двусторонняя идиопатическая гиперплазия надпочечников встречается чаще, чем единичная альдостеронпродуцирующая аденома (синдром Конна), и связана с повышенным уровнем альдостерона и подавленным уровнем ренина.
У молодых женщин с ранней, ускоренной или резистентной гипертонией важно учитывать фибромышечную дисплазию, частота которой может достигать 7,5% среди женщин с гипертонией моложе 50 лет. Хотя гипокалиемия не является основным признаком этого состояния, может наблюдаться вторичный гиперальдостеронизм вследствие почечной гипоперфузии. Несмотря на то, что компьютерная томографическая ангиография является стандартным методом визуализации для диагностики фибромышечной дисплазии, у пациентки были нормальные скорости кровотока и резистивные индексы при ультразвуковом исследовании почечных сосудов, что делало стеноз почечной артерии менее вероятным диагнозом.
Гипертония у лиц моложе 40 лет является показанием для проведения скрининга на синдром Кушинга. У пациентов с синдромом Кушинга гипертония и гипокалиемия являются результатом минералокортикоидного действия кортизола.
Скрининг включает в себя ночной тест с подавлением дексаметазоном (1 мг). В проведённых исследованиях отклонений не обнаружено
Синдром Лиддла — редкое моногенное заболевание, которое может привести к вторичной гипертензии. Это аутосомно-доминантное заболевание вызывается вариантами генов эпителиальных натриевых каналов (SCNN1A, SCNN1B или SCNN1G), которые приводят к чрезмерной реабсорбции натрия. У пациентов с синдромом Лиддла, которые обычно намного моложе данного пациента, наблюдаются гипертензия, гипокалиемия и, в отличие от пациентов с первичным гиперальдостеронизмом, характерно низкие уровни и альдостерона (и ренина). Если на основании лабораторных исследований подозревается синдром Лиддла, для подтверждения диагноза необходимо генетическое тестирование.
Наконец, у пациентов с феохромоцитомой могут наблюдаться симптомы, аналогичные тем, что были у этого пациента, а именно: тяжелая эпизодическая гипертензия, сопровождающаяся головными болями и гипокалиемией (вызванной калиурезом, индуцированным катехоламинами). Скрининг включает измерение уровня свободных метанефринов в плазме или фракционированных метанефринов и норметанефринов в суточной моче. Однако результаты анализа сывороточных метанефринов и норметанефринов у этого пациента в конечном итоге оказались нормальными, что делает феохромоцитому маловероятной.
🔸Токсины и лекарства
Анализ мочи пациентки на токсикологические вещества не выявил признаков употребления стимуляторов или кокаина, а в анамнезе отмечалось редкое использование НПВП и отсутствие применения безрецептурных противоотечных средств, которые, как известно, могут вызывать гипертонию. Хотя оральные контрацептивы на основе эстрогена связывают с обострением гипертонии, длительный прием этих препаратов пациенткой, а также выраженная клиническая картина, делают их маловероятной причиной гипертонии.
🔸Врожденные сосудистые аномалии
У подростков с гипертонией следует учитывать возможность коарктации аорты. Эхокардиография этого пациента не выявила признаков коарктации аорты, но показала гипертрофию левого желудочка, что свидетельствует о тяжелой и длительной гипертонии.
На данном этапе обследования большинство возможных причин рефрактерной гипертензии и гипокалиемии у этого пациента были исключены, за исключением первичного гиперальдостеронизма или первичной гиперренинемической гипертензии. Последняя могла быть результатом редкой первичной опухоли почки, такой как ренинома.
Для исключения этих возможных диагнозов мы провели визуализацию брюшной полости и таза, а также измерили активность ренина в плазме и уровень альдостерона.
🔸Диагностическое тестирование
КТ-ангиография брюшной полости и таза не выявила признаков стеноза почечной артерии. В интерполярной области левой почки было обнаружено гиподенсное образование с более гиподенсным очагом вдоль ее верхнего края. Образование демонстрировало слабо выраженное контрастирование на изображениях, полученных после внутривенного введения контрастного вещества. Для дальнейшей характеристики была выполнена МРТ, полученная после внутривенного введения контрастного вещества на основе гадолиния, которая выявила образование с преимущественно гипоинтенсивным сигналом на T1- и T2-взвешенных изображениях и кистозным компонентом диаметром 8 мм Многие из выявленных при визуализационных исследованиях признаков у этого пациента неспецифичны и совпадают с признаками многих небольших новообразований почек, таких как папиллярная почечно-клеточная карцинома, ренинома и ангиомиолипома без жировой ткани.
На 4-й день пребывания в клинике уровень ренина в плазме был значительно повышен и составлял 150 нг на миллилитр в час (нормальный диапазон: 1,2–2,4). - без приема спиронолактона и иАПФ.
Учитывая крайне высокую активность ренина в плазме, рефрактерную гипокалиемию и наличие единичного образования в почке, мы предположили, что наиболее вероятным диагнозом является :
Гиперренинемическая гипертензия, вызванная рениномой. (респект моей читательнице, которая высказала это предположение в комментариях)
Было рекомендовано хирургическое лечение. Для подготовки к операции использованы все классы гипотензивных препаратов - при этом не удалось достичь целевых значений АД. К комбинированной многокомпонентной терапии был добавлен прямой ингибитор ренина Алискирен.что позволило наконец поддерживать АД ниже 150.
Через 6 недель было выполнена частичная нефрэктомия с максимальным сохранением нормальной почечной паренхимы.
❇️Паталогоанатомическое заключение: ренинома.
После чего давление нормализовалось без медикаментозной терапии. Некоторое время сохранялись признаки повышения ВЧД, пациентка продолжила прием диакарба в последующие месяцы. С постепенным исчезновением отека диска зрительных нервов и отменой диакарба.
Всем здоровья!!!
🔸Заболевания паренхимы почек
Распространенными причинами вторичной гипертензии у детей и подростков являются острое повреждение почек и хроническая болезнь почек. Однако у этой пациентки не было в анамнезе заболеваний почек. Первоначальное лабораторное обследование показало уровень креатинина в крови 105, который быстро снизился до 78, что также исключает ХБП.
Внепочечные заболевания, связанные с гипертонией
К внепочечным причинам вторичной гипертензии относится первичный гиперальдостеронизм, являющийся одной из наиболее распространенных причин резистентной к лечению гипертензии у детей и подростков: при этом двусторонняя идиопатическая гиперплазия надпочечников встречается чаще, чем единичная альдостеронпродуцирующая аденома (синдром Конна), и связана с повышенным уровнем альдостерона и подавленным уровнем ренина.
У молодых женщин с ранней, ускоренной или резистентной гипертонией важно учитывать фибромышечную дисплазию, частота которой может достигать 7,5% среди женщин с гипертонией моложе 50 лет. Хотя гипокалиемия не является основным признаком этого состояния, может наблюдаться вторичный гиперальдостеронизм вследствие почечной гипоперфузии. Несмотря на то, что компьютерная томографическая ангиография является стандартным методом визуализации для диагностики фибромышечной дисплазии, у пациентки были нормальные скорости кровотока и резистивные индексы при ультразвуковом исследовании почечных сосудов, что делало стеноз почечной артерии менее вероятным диагнозом.
Гипертония у лиц моложе 40 лет является показанием для проведения скрининга на синдром Кушинга. У пациентов с синдромом Кушинга гипертония и гипокалиемия являются результатом минералокортикоидного действия кортизола.
Скрининг включает в себя ночной тест с подавлением дексаметазоном (1 мг). В проведённых исследованиях отклонений не обнаружено
Синдром Лиддла — редкое моногенное заболевание, которое может привести к вторичной гипертензии. Это аутосомно-доминантное заболевание вызывается вариантами генов эпителиальных натриевых каналов (SCNN1A, SCNN1B или SCNN1G), которые приводят к чрезмерной реабсорбции натрия. У пациентов с синдромом Лиддла, которые обычно намного моложе данного пациента, наблюдаются гипертензия, гипокалиемия и, в отличие от пациентов с первичным гиперальдостеронизмом, характерно низкие уровни и альдостерона (и ренина). Если на основании лабораторных исследований подозревается синдром Лиддла, для подтверждения диагноза необходимо генетическое тестирование.
Наконец, у пациентов с феохромоцитомой могут наблюдаться симптомы, аналогичные тем, что были у этого пациента, а именно: тяжелая эпизодическая гипертензия, сопровождающаяся головными болями и гипокалиемией (вызванной калиурезом, индуцированным катехоламинами). Скрининг включает измерение уровня свободных метанефринов в плазме или фракционированных метанефринов и норметанефринов в суточной моче. Однако результаты анализа сывороточных метанефринов и норметанефринов у этого пациента в конечном итоге оказались нормальными, что делает феохромоцитому маловероятной.
🔸Токсины и лекарства
Анализ мочи пациентки на токсикологические вещества не выявил признаков употребления стимуляторов или кокаина, а в анамнезе отмечалось редкое использование НПВП и отсутствие применения безрецептурных противоотечных средств, которые, как известно, могут вызывать гипертонию. Хотя оральные контрацептивы на основе эстрогена связывают с обострением гипертонии, длительный прием этих препаратов пациенткой, а также выраженная клиническая картина, делают их маловероятной причиной гипертонии.
🔸Врожденные сосудистые аномалии
У подростков с гипертонией следует учитывать возможность коарктации аорты. Эхокардиография этого пациента не выявила признаков коарктации аорты, но показала гипертрофию левого желудочка, что свидетельствует о тяжелой и длительной гипертонии.
На данном этапе обследования большинство возможных причин рефрактерной гипертензии и гипокалиемии у этого пациента были исключены, за исключением первичного гиперальдостеронизма или первичной гиперренинемической гипертензии. Последняя могла быть результатом редкой первичной опухоли почки, такой как ренинома.
Для исключения этих возможных диагнозов мы провели визуализацию брюшной полости и таза, а также измерили активность ренина в плазме и уровень альдостерона.
🔸Диагностическое тестирование
КТ-ангиография брюшной полости и таза не выявила признаков стеноза почечной артерии. В интерполярной области левой почки было обнаружено гиподенсное образование с более гиподенсным очагом вдоль ее верхнего края. Образование демонстрировало слабо выраженное контрастирование на изображениях, полученных после внутривенного введения контрастного вещества. Для дальнейшей характеристики была выполнена МРТ, полученная после внутривенного введения контрастного вещества на основе гадолиния, которая выявила образование с преимущественно гипоинтенсивным сигналом на T1- и T2-взвешенных изображениях и кистозным компонентом диаметром 8 мм Многие из выявленных при визуализационных исследованиях признаков у этого пациента неспецифичны и совпадают с признаками многих небольших новообразований почек, таких как папиллярная почечно-клеточная карцинома, ренинома и ангиомиолипома без жировой ткани.
На 4-й день пребывания в клинике уровень ренина в плазме был значительно повышен и составлял 150 нг на миллилитр в час (нормальный диапазон: 1,2–2,4). - без приема спиронолактона и иАПФ.
Учитывая крайне высокую активность ренина в плазме, рефрактерную гипокалиемию и наличие единичного образования в почке, мы предположили, что наиболее вероятным диагнозом является :
Гиперренинемическая гипертензия, вызванная рениномой. (респект моей читательнице, которая высказала это предположение в комментариях)
Было рекомендовано хирургическое лечение. Для подготовки к операции использованы все классы гипотензивных препаратов - при этом не удалось достичь целевых значений АД. К комбинированной многокомпонентной терапии был добавлен прямой ингибитор ренина Алискирен.что позволило наконец поддерживать АД ниже 150.
Через 6 недель было выполнена частичная нефрэктомия с максимальным сохранением нормальной почечной паренхимы.
❇️Паталогоанатомическое заключение: ренинома.
После чего давление нормализовалось без медикаментозной терапии. Некоторое время сохранялись признаки повышения ВЧД, пациентка продолжила прием диакарба в последующие месяцы. С постепенным исчезновением отека диска зрительных нервов и отменой диакарба.
Всем здоровья!!!