Буметанид (вариант А) — петлевой диуретик, используемый для лечения различных отечных состояний; этот препарат противопоказан пациентам с гипопаратиреозом, поскольку он снижает уровень кальция в крови, что усугубит состояние.

Правильный ответ.
У данного пациента наблюдаются признаки и симптомы, в значительной степени указывающие на гипопаратиреоз — состояние, которое чаще всего возникает после тиреоидэктомии или удаления аденомы паращитовидной железы. Гипопаратиреоз — это состояние дефицита паратиреоидного гормона (ПТГ), приводящее к снижению уровня кальция и другим электролитным нарушениям. В норме снижение концентрации ионизированного кальция во внеклеточной жидкости приводит к стимуляции секреции ПТГ. При высвобождении ПТГ усиливает активную реабсорбцию кальция и магния из дистальных канальцев и толстой восходящей части петли Генле в почках, усиливает высвобождение кальция из костей и усиливает всасывание кальция в кишечнике за счет увеличения выработки активированного витамина D. Однако при гипопаратиреозе уровень ПТГ значительно снижается, что приводит к тяжелой гипокальциемии .
Гипопаратиреоидизм характеризуется выраженной гипокальциемией и гиперфосфатемией, что приводит к тетании, карпопедальным спазмам, мышечным и абдоминальным судорогам, а также покалыванию губ и рук. Часто отмечаются положительный симптом Хвостека (постукивание по лицу перед ухом вызывает тетанию) и симптом Труссо (аномальные мышечные сокращения, вызываемые наложением манжеты для измерения артериального давления). Поскольку уровень кальция в крови часто очень низок, для коррекции состояния следует назначать глюконат кальция или препараты витамина D. Препараты витамина D, такие как эргокальциферол (витамин D2), повышают уровень кальция, а также уровень фосфатов. Другим вариантом лечения может быть использование аналога витамина D3 — кальцитриола. Кальцитриол имеет механизм действия, аналогичный механизму действия эргокальциферола. Хотя дальнейшее повышение уровня фосфатов в сыворотке крови нежелательно, аналоги витамина D являются терапией первой линии при гипопаратиреоидизме; Уровень фосфатов можно регулировать с помощью фосфатных связывающих препаратов или других мер.

Левотироксин (вариант C) используется в качестве заместительной терапии при сниженной или отсутствующей функции щитовидной железы. Хотя у пациентов с гипопаратиреозом также может быть гипотиреоз, применение левотироксина не устранит гипокальциемию и гиперфосфатемию.

Метолазон (вариант D) — это тиазидный диуретик, который, как ожидается, умеренно повысит уровень кальция в организме пациента. Однако, несмотря на то, что это средство связано с повышением уровня кальция, оно не используется для лечения гипокальцемии.

Применение памидроната (вариант E) у пациентов с гипопаратиреозом противопоказано, поскольку этот препарат используется для лечения гиперкальциемии и впоследствии может усугубить гипокальциемию у пациента.

Глюкагон (вариант А) — это полипептидный гормон, вырабатываемый альфа-клетками островков Лангерганса в поджелудочной железе. Он стимулирует превращение гликогена в глюкозу в печени. Этот гормон доступен в продаже для внутримышечного введения в целях экстренного лечения тяжелой гипогликемии у пациентов с диабетом, когда прием глюкозы внутрь невозможен. Наиболее распространенные побочные эффекты включают боль в месте инъекции, а также гипергликемию.

Глибурид (вариант B) — это сульфонилмочевина, применение которой может быть связано с развитием гипогликемии и холестатической желтухи (редкое осложнение).

Правильный ответ.
Лактацидоз , характеризующийся повышением уровня лактата в крови, снижением pH артериальной крови, снижением уровня бикарбоната и электролитным дисбалансом с повышенным анионным разрывом (норма = 10–12), является редким, но серьезным осложнением применения метформина. У пациентов с нормальной функцией почек избыток молочной кислоты выводится почками. Однако у пациентов с почечной недостаточностью как метформин, так и молочная кислота выводятся менее эффективно, что может привести к дальнейшему накоплению обоих веществ. Осложнение в виде лактацидоза является серьезным и потенциально смертельным побочным эффектом метформина. Расчет анионного разрыва у этого пациента производится следующим образом:

• = [Na ⁺ ] - ([Cl ¹ ] + [HCO ₃ ^- ])
• = 142 - (102 + 15)
• = 25

Начало лактатного ацидоза обычно сопровождается рядом неспецифических признаков и симптомов, включая недомогание, миалгию, затруднение дыхания и повышенную сонливость. По мере прогрессирования заболевания могут наблюдаться гипотермия, гипотензия и резистентные брадиаритмии . В таких случаях заболевание приводит к летальному исходу примерно в 50% случаев. Метформин не следует применять у пациентов с почечной недостаточностью, сердечной недостаточностью, состояниями, предрасполагающими к гипоксии, или лактатным ацидозом. К другому классу препаратов, связанных с лактатным ацидозом, относятся нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ), такие как зидовудин, диданозин , ламивудин и эмтрицитабин.

Миглитол (вариант D) — ингибитор альфа-глюкозидазы, часто вызывающий дискомфорт в животе и метеоризм.

Репаглинид (вариант E) — это несульфонилмочевинная часть глибурида; его применение часто сопровождается гипогликемией , тошнотой и рвотой.

Диффузный нетоксический зоб (вариант А) по определению не вызывает гипертиреоидизма. Диффузный нетоксический зоб развивается незаметно и обычно не вызывает боли. У пациентов наблюдаются симптомы сдавления дыхательных путей или пищевода из-за увеличивающегося образования.

Несмотря на характерный диффузный зоб, гипертиреоз при болезни Грейвса (вариант B) не проходит спонтанно. Болезнь Грейвса — это аутоиммунное заболевание, при котором вырабатываются антитела IgG против рецепторов тиреотропного гормона (ТТГ). Другие характерные патологические изменения у этих пациентов включают экзофтальм, тахикардию, непереносимость жары и претибиальный микседем

Тиреоидит Хашимото (вариант С) — это хроническое аутоиммунное заболевание, которое также может вызывать транзиторный гипертиреоз, но затем прогрессирует до более хронического гипотиреоза (в отличие от нашего пациента, у которого функция щитовидной железы восстановилась). Это безболезненное состояние. К числу циркулирующих антител, описанных при этом заболевании, относятся антитела к ТПО (тиреопероксидазе), антитела к ТГ (тиреоглобулину) и антитела к микросомам. Гистологическое исследование показывает лимфоцитарную инфильтрацию с герминативными центрами в железе, а также наличие клеток Хюртле . Эти пациенты подвержены риску развития неходжкинской В-клеточной лимфомы щитовидной железы.

Правильный ответ.
У этого пациента, скорее всего, подострый гранулематозный тиреоидит (тиреоидит де Кервена ), который часто развивается через несколько недель после вирусной инфекции. Микроскопически он характеризуется образованием микроабсцессов в щитовидной железе, которые со временем прогрессируют до гранулематозного воспаления с многоядерными гигантскими клетками.
Клинически наиболее важным отличительным признаком этого типа тиреоидита является боль как основной симптом (почти у 96% пациентов). Боль может локализоваться вблизи щитовидной железы или иррадиировать в челюсть, горло или уши. Другие неспецифические симптомы включают лихорадку, недомогание и миалгию. При физикальном обследовании у пациента обычно отмечается значительная болезненность при пальпации щитовидной железы, а также признаки ее увеличения. Еще одним важным признаком является восстановление функции щитовидной железы через несколько недель.
В острой фазе заболевания у многих пациентов наблюдается транзиторный гипертиреоз. Это распространенный признак многих форм тиреоидита, вызванный разрушением фолликулов щитовидной железы и попаданием готовых гормонов щитовидной железы в кровоток. Заболевание обычно проходит в течение 6-8 недель, после чего часто наступает эутиреоидное или гипотиреоидное состояние на 2-4 месяца, что объясняется истощением запасов готовых гормонов и разрушением фолликулярных клеток. У этих пациентов повышена СОЭ (неспецифическая), и наблюдается низкое поглощение радиоактивного йода из-за дисфункции фолликулярных клеток (как и при многих типах тиреоидита). Лечение проводится противовоспалительными препаратами, включая НПВП или преднизон.
При болезненном тиреоидите важными дифференциальными диагнозами являются острый инфекционный тиреоидит и кровоизлияние в узел щитовидной железы. В отличие от подострого тиреоидита, острый инфекционный тиреоидит обычно проявляется повышением количества лейкоцитов и, возможно, абсцессом на УЗИ. Кроме того, функция щитовидной железы при остром инфекционном тиреоидите обычно нормальная.

Подострый лимфоцитарный тиреоидит (вариант E) может вызывать транзиторный гипертиреоз, но, как правило, протекает безболезненно. Это заболевание является вариантом тиреоидита Хашимото, при котором функция щитовидной железы полностью восстанавливается (в отличие от болезни Хашимото). Вариант этого заболевания встречается у женщин в течение года после родов или аборта и называется послеродовым тиреоидитом.

Ацинарные клетки (вариант А), основные экзокринные клетки поджелудочной железы, содержат пищеварительные ферменты. При панкреатите происходит самопереваривание поджелудочной железы за счет преждевременной активации этих ферментов (особенно амилазы и липазы). Острый панкреатит — это неотложное медицинское состояние, характеризующееся болью в животе, иррадиирующей в спину (забрюшинное пространство), и повышением уровня сывороточной амилазы/липазы. Хронический панкреатит вызывает хроническую боль в животе и связан с фиброзом и атрофией ацинарных структур, а также образованием псевдокист.

Правильный ответ.
Описанные симптомы типичны для пациента с избытком глюкагона, вызванным глюкагономой. Повышенный уровень глюкагона вызывает синдром, сходный с сахарным диабетом, с повышенной жаждой/аппетитом, потерей веса и учащенным мочеиспусканием (глюкоза действует как осмотический агент в почках). Глюкагон усиливает гликогенолиз и глюконеогенез в печени, что приводит к повышению системного уровня глюкозы. Однако у этих пациентов инсулинпродуцирующие бета-клетки остаются функциональными, поэтому крайне повышенный уровень глюкозы и диабетический кетоацидоз встречаются редко.
Глюкагон секретируется альфа-клетками островков Лангерганса поджелудочной железы. Повышение его уровня встречается редко и обычно обусловлено карциномой (70%) или аденомой (30%) островков. У пациентов также наблюдаются мигрирующие кожные высыпания (некролитическая мигрирующая эритема), алопеция, гиперпигментация кожи и глоссит. Диагноз ставится на основании измерения уровня глюкагона. Лечение включает хирургическую резекцию и октеотрид (соматостатин) для снижения выработки глюкагона.
Множество этих опухолей островковых клеток поджелудочной железы могут быть частью множественной эндокринной неоплазии I типа (МЭН I), нейроэндокринного синдрома, характеризующегося триадой: аденома гипофиза + гиперпаратиреоз + опухоли островковых клеток поджелудочной железы.

• Альфа клетки - Глюкагон - Гипергликемия
• Бета клетки - Инсулин - Гипогликемия
• Дельта клетки - Соматостатин - Диабет, Стеаторея
• G глетки - Гастрин - Синдром Золингера-Эллисона
• Ацинарные клетки - Ферменты поджелудочной железы - Панрекатит

Бета-клетки (вариант C) отвечают за высвобождение инсулина. Аденома бета-клеток (инсулинома) вызывает гиперинсулинизм. Инсулин в конечном итоге снижает уровень глюкозы в сыворотке крови за счет ингибирования глюкагона и увеличения поглощения глюкозы мышечной и жировой тканью (через рецептор GLUT-4), тем самым уменьшая доступность глюкозы для других органов. Симптомы гипогликемии включают головокружение, спутанность сознания, потливость, тревогу и тахикардию. Эти симптомы являются результатом сочетания адренергической активации (адреналин может мобилизовать запасы глюкозы) и снижения доступности глюкозы для головного мозга. Глюкозу необходимо ввести незамедлительно, чтобы избежать комы и смерти. Характерными лабораторными признаками инсулиномы являются повышенный уровень инсулина и С-пептида, а также снижение уровня глюкозы в крови. С-пептид помогает отличить инсулиному от экзогенного/скрытого применения инсулина (С-пептид вырабатывается только в поджелудочной железе, а не в инъекционном синтетическом инсулине).

Дельта-клетки (вариант D) — это островковые клетки, секретирующие соматостатин. Соматостатиномы обычно злокачественные. Клинически наблюдается синдром, подобный сахарному диабету (из-за ингибирования инсулина соматостатином), а также диарея /стеаторея (из-за ингибирования соматостатином высвобождения панкреатической липазы/бикарбоната) и желчнокаменная болезнь (из-за ингибирования соматостатином холецистокинина и сократительной способности желчного пузыря). Диагноз ставится на основании повышенного уровня соматостатина в сыворотке крови, но может быть затруднен из-за короткого периода полураспада гормона.

G-клетка (вариант E) — это островковая клетка, которая секретирует гастрин. Избыток гастрина обычно связан с гастриномами , 70% из которых являются злокачественными. Синдром Золлингера-Эллисона вызывает низкий pH желудка и двенадцатиперстной кишки, множественные язвы желудка/двенадцатиперстной кишки и диарею /стеаторею (низкий pH инактивирует ферменты поджелудочной железы). Диагноз ставится на основании высокого уровня гастрина в сыворотке крови.

Правильный ответ.
У данного пациента диагностирована медуллярная карцинома щитовидной железы, которая может возникать спорадически или как часть множественной эндокринной неоплазии (МЭН) типов 2А и 2В. Медуллярный рак щитовидной железы происходит из парафолликулярных клеток щитовидной железы (С-клеток), которые продуцируют кальцитонин (вариант А), важный антагонист ПТГ. С-клетки имеют нейроэндокринное происхождение и происходят из нервного гребня.
Два основных признака в анамнезе этого пациента указывают на медуллярный рак щитовидной железы.

• Патологические исследования выявляют локальное образование амилоида, который представляет собой белок, демонстрирующий яблочно-зеленое двойное лучепреломление при рассмотрении в поляризованном свете с окрашиванием конго красным. При сравнении с раком щитовидной железы наличие амилоида является уникальной особенностью медуллярного рака щитовидной железы. Амилоид образуется из осажденного кальцитонина.
• диарея у пациента является одним из основных клинических симптомов медуллярного рака щитовидной железы. Диарея и периодические приливы возникают из-за повышенного уровня кальцитонина.

Наличие в анамнезе пациента феохромоцитомы должно навести на мысль о наличии у него МЭН 2 типа. Приведенная ниже диаграмма демонстрирует характеристики различных синдромов МЭН. Все три являются аутосомно-доминантными.

Паратгормон (вариант B) может вырабатываться опухолями паращитовидных желез (аденомой или карциномой). Аналогично, паратгормон-связанный белок ( ПТГ-рП ) вырабатывается в рамках паранеопластического синдрома многими непаратиреоидными злокачественными новообразованиями. К ним относятся плоскоклеточный рак легких, рак молочной железы и почечно-клеточная карцинома. В случае как паратгормона, так и ПТГ-рП результатом является гиперпаратиреоз, который приводит к образованию кальциевых камней в почках (камни), гиперкальциемии (кости), запорам/язвам (стонам) и депрессии (психиатрическим симптомам).

ТТГ (вариант С) может вырабатываться аденомами гипофиза, хотя и редко. Аденомы гипофиза гораздо чаще вырабатывают пролактин или гормон роста. Симптомы пациента соответствуют симптомам гипертиреоза, включая потерю веса, потливость, тахикардию и раздражительность.

Т3, или трийодтиронин (вариант E), и Т4, или тироксин (вариант D), также могут вырабатываться в избытке и вызывать симптомы гипертиреоза. Причинами могут быть аденома щитовидной железы, гиперплазия щитовидной железы и рак щитовидной железы.

Т3, или трийодтиронин (вариант E), и Т4, или тироксин (вариант D), также могут вырабатываться в избытке и вызывать симптомы гипертиреоза. Причинами могут быть аденома щитовидной железы, гиперплазия щитовидной железы и рак щитовидной железы.