Вопрос , хоть и простой, но интересный. И может оказаться актуальным не только для врачей, но и для широкой аудитории. Особенно, дискуссия по теме.

ВОПРОС 65

45-летний мужчина обратился в клинику с жалобами на сексуальную неудовлетворенность в течение последнего года. Несмотря на нормальное либидо и качественную эрекцию, теперь ему требуется больше времени для эякуляции. Он считает, что раньше эякуляция происходила «нормально» после вагинального проникновения; однако теперь иногда это занимает более 10-15 минут, что приводит к истощению, разочарованию и, иногда, к прекращению полового акта. Это состояние беспокоит и его, и его жену. Несмотря на то, что он продолжает мастурбировать, он также заметил задержку эякуляции, часто приводящую к прекращению мастурбации. В анамнезе отсутствуют нейропатия, операции на органах таза, травмы полового члена, дизурия или выделения из уретры. Также отсутствуют тревожные расстройства и депрессивные состояния, новые рецептурные препараты и безрецептурные добавки не принимаются. Пациент женат 12 лет, имеет двоих биологических детей и сообщает о хороших отношениях с женой. В анамнезе отмечается гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (контролируется омепразолом) и витилиго. В семейном анамнезе отмечается пернициозная анемия у его матери и болезнь Рейно у его сестры. При физикальном обследовании пациент – хорошо развитый мужчина. Артериальное давление 129/87 мм рт. ст. Рост 172,7 см, вес 85,5 кг (ИМТ 28,6 кг/м²). Щитовидная железа слегка увеличена и симметрична, без каких-либо узлов. Пирамидальная доля пальпируется. Гинекомастия отсутствует. Результаты осмотра половых органов в норме, рефлексы также в норме.

Результаты лабораторных анализов:
➖Общий тестостерон (SAM) – 413 нг/дл (14,3 нмоль/л)
➖Аспартатаминотрансфераза – 21 Ед/л
➖Креатинин – 1,1 мг/дл (97,2 мкмоль/л) Глюкоза натощак – 85 мг/дл. (4,72 ммоль/л)
➖Аланинаминотрансфераза 13 Ед/л (0,22 мккат/л)
➖ТТГ 12,1 млМЕ/л
➖Повторный ТТГ-13,5 млМЕ/л
➖Свободный Т, 0,8 нг/дл (10,3 пмоль/л)

Остальные результаты рутинных биохимических и гематологических анализов в норме.

Какое из следующих фармакотерапевтических средств, скорее всего, принесет пользу состоянию этого пациента?

Нормальный цикл сексуальной реакции у мужчин включает 4 взаимосвязанных этапа: желание, возбуждение, оргазм и разрешение, при этом оргазм обычно совпадает с эякуляцией. Эякуляторная дисфункция является одним из наиболее распространенных мужских сексуальных расстройств (затрагивает от 5% до 40% сексуально активных мужчин).

К эякуляторным расстройствам относятся
➖преждевременная эякуляция,
➖задержка эякуляции,
➖анэякуляция (включая ретроградную эякуляцию) и
➖болезненная эякуляция.

В недавних исследованиях распространенность задержки эякуляции составляла приблизительно 4–5%. Всемирная организация здравоохранения определяет задержку эякуляции как «постоянные или повторяющиеся трудности, задержку или отсутствие достижения оргазма после достаточной сексуальной стимуляции, вызывающие личный дискомфорт».

Задержка эякуляции может быть изначальной проблемой или приобретенной (симптомы появляются после периода нормальной эякуляторной функции). Недавний анализ показал, что у 75% мужчин, сообщавших о задержке эякуляции, она была органической этиологии, тогда как оставшиеся 25% сообщили о пожизненной (первичной) задержке эякуляции.

Четверть мужчин, испытывающих задержку эякуляции во время полового акта, также испытывают задержку эякуляции или анэякуляцию (приводящую к аноргазмии) во время мастурбации.

Приобретенные причины задержки эякуляции:
🚩неврологические заболевания (диабетическая нейропатия, рассеянный склероз, повреждение нерва во время простатэктомии или проктоколэктомии),
🚩хирургические процедуры (трансуретральная резекция простаты, разрез шейки мочевого пузыря), инфекции (уретрит, туберкулез мочеполовой системы),
🚩лекарственные препараты (α-метилдопа, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, ингибиторы обратного захвата норадреналина, трициклические антидепрессанты),
🚩 эндокринопатии (гипогонадизм, гипотиреоз).

Лечение приобретенной формы задержки эякуляции направлено на устранение органической этиологии, ответственной за это состояние.

Пожизненная форма обычно лечится психотерапией. Хотя FDA не одобрило никаких препаратов для первичной формы задержки эякуляции, применение бупропиона, йохимбина, окситоцина, буспирона, амантадина и псевдоэфедрина off label показало некоторый успех.

Как я упоминала выше, гипотиреоз является известной причиной задержки эякуляции. Он встречается не только у пациентов с явным гипотиреозом, но и у пациентов с легким (субклиническим) гипотиреозом, как это наблюдалось у данного пациента.

Недавнее проспективное исследование показало, что время до эякуляции значительно улучшилось у 65% мужчин с гипотиреозом после восстановления эутиреоидного состояния с помощью левотироксина (ответ А), при этом среднее время интравагинальной задержки сократилось с 21,8 до 7,4 минут. Хотя точный механизм задержки эякуляции, связанной с гипотиреозом, остается неясным, предполагается, что в этом процессе участвуют снижение чувствительности адренергических рецепторов к циркулирующим катехоламинам в различных тканях (включая репродуктивные органы) и изменения в центральных серотонинергических путях.

Поскольку у этого пациента имеется гипотиреоз, известная вторичная причина задержки эякуляции, правильным следующим шагом является начало лечения левотироксином (как правильно ответило абсолютное большинство читателей).

Как пишут в экзаменационных материалах, восстановление эутиреоидного состояния у этого пациента привело к клинически значимому улучшению его эякуляторной дисфункции.

Препараты, относящиеся к классам селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина, имеют в качестве известного побочного эффекта задержку эякуляции (некоторые из этих препаратов используются для лечения преждевременной эякуляции). Поэтому назначение сертралина (селективного ингибитора обратного захвата серотонина) (Ответ D) или венлафаксина (ингибитора обратного захвата серотонина и норадреналина) (Ответ B) может еще больше ухудшить состояние этого пациента.

У этого пациента отсутствуют симптомы дефицита андрогенов, у него нормальное либидо, и уровень тестостерона в сыворотке крови в норме. Кроме того, нет доказательств того, что повышение уровня тестостерона до верхней границы нормы улучшает это состояние. Поэтому нет оснований для начала заместительной терапии тестостероном (Ответ C).

Хотя кломифен (Ответ E) иногда используется для повышения уровня эндогенного тестостерона и стимуляции сперматогенеза у мужчин с ожирением и так называемым функциональным гипогонадизмом, данных, подтверждающих его роль в нарушениях эякуляции, нет.

Если остались вопросы по данному случаю - пишите в комментариях!

Всем здоровья!