16-17 сентября 2026
Остеопороз
многие коллеги упускают из вида остеопороз при назначении системных стероидов
Остеопороз
Знаете, что самое неприятное в моей работе? Что доставляет мне ужасные страдания.
Это перелом на фоне уже имеющегося лечения остеопороза.
Я понимаю, что существующие у нас методы предотвращают лишь часть переломов. Какие-то все равно случаются. Но дико неловко перед пациентами.
На днях приходила пациентка со сломанными рёбрами (в прошлом) на фоне тяжёлого стероидного остеопороза вследствие 18летнего приема преднизолона из-за какого-то редкого заболевания легких.
Она давно на терапии ралоксифеном + ризендронатом. Сейчас - подозрение на новый перелом позвонка. При этом СТХ подавлен до целевых значений и есть прирост плотности по денситометрии.
В любом случае, если перелом подтвердится, я должна менять терапию.
О существующих рекомендациях для данной клинической ситуации (а она, ох, как нередка) расскажу завтра.
Но главное на сегодня - новый перелом на фоне лечения требует смены терапии вне зависимости от любых других факторов.
Итак, в качестве первой линии терапии назначается алендронат.
Важно понимать, что порог лечения для обычных людей - это Т-критерий минус 2.5. А для пациентов на преднизолоне - начинаем лечить при Т критерии минус 1.5 (т.к. риск переломов намного выше).
А какая вторая линия терапии рекомендуется пациентам со стероидным остеопорозом и с переломами на фоне лечения пероральными бисфосфонатами?
Терипаратид или деносумаб - препараты второй линии, рекомендованные ассоциациями ревматологов при неэффективности пероральных бисфосфонатов у пациентов с глюкокортикоид-индуцированнымостеопорозом.
Согласно рекомендациям (2017, обновление 2022), у взрослых ≥40 лет, продолжающих терапию ГКС, у которых произошёл перелом (в т.ч. переломы рёбер) через ≥12–18 месяцев после начала терапии пероральным бисфосфонатом, или отмечено значимое снижение МПК (≥10%/год), рекомендуется переход на препарат другого класса - терипаратид или деносумаб - вместо продолжения перорального бисфосфоната или только приёма кальция и витамина D. Если предполагается, что неэффективность связана с плохим всасыванием или низкой приверженностью к пероральному препарату, альтернативой может быть переход на внутривенный бисфосфонат (золендроновая кислота).
При выборе между анаболическими и антирезорбтивными агентами:
Терипаратид превосходит алендронат по приросту МПК позвоночника (11% против 5,3%) и снижению частоты рентгенологических переломов позвонков (1,7% против 7,7%), однако сопряжён с более высокой частотой гиперкальциемии (21% против 7%). У пациентов, ранее получавших бисфосфонаты длительно, эффект терипаратида на МПК бедра может быть отсрочен/приглушён (транзиторная потеря МПК бедра в первый год).
Деносумаб показал превосходство над бисфосфонатами по приросту МПК позвоночника через 12 месяцев и не уступал по частоте переломов у пациентов, начинающих или длительно получающих ГКС. По данным наблюдательного исследования, переключение с бисфосфонатов на деносумаб ассоциировалось с более выраженным приростом МПК и подавлением остеокластической активности по сравнению с продолжением бисфосфонатов.
🔸Важно !!!
После отмены терипаратида необходим переход на антирезорбтивный препарат (бисфосфонат или деносумаб) для предотвращения быстрой потери костной массы.
И да, любое назначение стероидов на срок более 3х месяцев требует немедленной оценки плотности костной ткани!
Всем здоровья!
Знаете, что самое неприятное в моей работе? Что доставляет мне ужасные страдания.
Это перелом на фоне уже имеющегося лечения остеопороза.
Я понимаю, что существующие у нас методы предотвращают лишь часть переломов. Какие-то все равно случаются. Но дико неловко перед пациентами.
На днях приходила пациентка со сломанными рёбрами (в прошлом) на фоне тяжёлого стероидного остеопороза вследствие 18летнего приема преднизолона из-за какого-то редкого заболевания легких.
Она давно на терапии ралоксифеном + ризендронатом. Сейчас - подозрение на новый перелом позвонка. При этом СТХ подавлен до целевых значений и есть прирост плотности по денситометрии.
В любом случае, если перелом подтвердится, я должна менять терапию.
О существующих рекомендациях для данной клинической ситуации (а она, ох, как нередка) расскажу завтра.
Но главное на сегодня - новый перелом на фоне лечения требует смены терапии вне зависимости от любых других факторов.
Итак, в качестве первой линии терапии назначается алендронат.
Важно понимать, что порог лечения для обычных людей - это Т-критерий минус 2.5. А для пациентов на преднизолоне - начинаем лечить при Т критерии минус 1.5 (т.к. риск переломов намного выше).
А какая вторая линия терапии рекомендуется пациентам со стероидным остеопорозом и с переломами на фоне лечения пероральными бисфосфонатами?
Терипаратид или деносумаб - препараты второй линии, рекомендованные ассоциациями ревматологов при неэффективности пероральных бисфосфонатов у пациентов с глюкокортикоид-индуцированнымостеопорозом.
Согласно рекомендациям (2017, обновление 2022), у взрослых ≥40 лет, продолжающих терапию ГКС, у которых произошёл перелом (в т.ч. переломы рёбер) через ≥12–18 месяцев после начала терапии пероральным бисфосфонатом, или отмечено значимое снижение МПК (≥10%/год), рекомендуется переход на препарат другого класса - терипаратид или деносумаб - вместо продолжения перорального бисфосфоната или только приёма кальция и витамина D. Если предполагается, что неэффективность связана с плохим всасыванием или низкой приверженностью к пероральному препарату, альтернативой может быть переход на внутривенный бисфосфонат (золендроновая кислота).
При выборе между анаболическими и антирезорбтивными агентами:
Терипаратид превосходит алендронат по приросту МПК позвоночника (11% против 5,3%) и снижению частоты рентгенологических переломов позвонков (1,7% против 7,7%), однако сопряжён с более высокой частотой гиперкальциемии (21% против 7%). У пациентов, ранее получавших бисфосфонаты длительно, эффект терипаратида на МПК бедра может быть отсрочен/приглушён (транзиторная потеря МПК бедра в первый год).
Деносумаб показал превосходство над бисфосфонатами по приросту МПК позвоночника через 12 месяцев и не уступал по частоте переломов у пациентов, начинающих или длительно получающих ГКС. По данным наблюдательного исследования, переключение с бисфосфонатов на деносумаб ассоциировалось с более выраженным приростом МПК и подавлением остеокластической активности по сравнению с продолжением бисфосфонатов.
🔸Важно !!!
После отмены терипаратида необходим переход на антирезорбтивный препарат (бисфосфонат или деносумаб) для предотвращения быстрой потери костной массы.
И да, любое назначение стероидов на срок более 3х месяцев требует немедленной оценки плотности костной ткани!
Всем здоровья!