Тиреоидная офтальмопатия

Тиреоидная офтальмопатия: что обязательно документировать врачу?

Тиреоидная офтальмопатия (TED, thyroid eye disease) - заболевание, при котором недостаточно просто написать в карте "экзофтальм при болезни Грейвса".

Для оценки активности заболевания и последующего выбора терапии необходимо структурированно документировать клинические признаки. Один из наиболее распространённых инструментов - Clinical Activity Score (CAS).

🔸 CAS:
7 признаков активности. Каждый признак оценивается в 1 балл:
➖Спонтанная ретробульбарная боль
➖Боль при взгляде вверх или в сторону
➖Отёк век
➖Эритема век
➖Гиперемия конъюнктивы
➖Хемоз
➖Воспаление карункулы и/или полулунной складки

🚩CAS ≥3/7 обычно соответствует активной TED.

При динамическом наблюдении используются ещё три параметра:
➖Увеличение экзофтальма ≥2 мм
➖Снижение подвижности глаза >8° в любом направлении
➖Снижение остроты зрения ≥1 строки по Snellen.

Таким образом, при последующих визитах может использоваться 10-балльный CAS, позволяющий учитывать ухудшение объективных показателей.

Важно: CAS - это инструмент оценки активности воспаления, но он не отражает тяжесть заболевания полностью. Поэтому низкий CAS не означает автоматически, что заболевание клинически незначимо.

🔸 Что ещё стоит фиксировать?
В медицинской документации желательно указывать:
✔️диагноз TED/офтальмопатии Грейвса и соответствующий ICD-10;
✔️дату начала и динамику симптомов;
✔️CAS с указанием конкретных признаков, а не только итоговой цифры;
✔️состояние зрения и изменения остроты зрения;
✔️степень экзофтальма;
✔️подвижность глаз и наличие диплопии;
✔️состояние век и мягких тканей;
✔️состояние роговицы;
✔️наличие признаков поражения зрительного нерва;
✔️показатели функции щитовидной железы — прежде всего TSH, FT4 ± FT3;
✔️проводимую терапию и её эффект;
✔️предыдущую терапию, включая глюкокортикоиды, и причины её отмены/неэффективности или противопоказаний.

Это особенно важно, когда пациент рассматривается для иммуномодулирующей терапии: отсутствие подробной исходной документации может существенно осложнить подтверждение активности заболевания и обоснование лечения.

🔸И ещё один важный момент:
Активность ≠ тяжесть.

Пациент может иметь относительно невысокий CAS, но при этом клинически значимую TED с выраженным экзофтальмом, диплопией или нарушением функции.Поэтому оценка должна отвечать сразу на два вопроса:
🔺Активно ли заболевание?
🔺Насколько оно тяжёлое и насколько влияет на качество жизни и зрительную функцию?

А при снижении функции зрения, поражении зрительного нерва, выраженном поражении роговицы или угрозе потери зрения речь уже идёт о потенциально sight-threatening TED, требующей срочной специализированной оценки.

🔹 Практический вывод:
Недостаточно записать "CAS = 3". Гораздо полезнее указать, какие именно три признака присутствуют, сравнить их с данными предыдущего визита и отдельно задокументировать зрение, экзофтальм, моторику и диплопию.

Именно такая структурированная документация позволяет объективно оценивать динамику TED и принимать обоснованные решения о лечении.

Всем здоровья!