25 октября 2026
Фенотипы ожирения
Разные причины - разное лечение
Фенотипы ожирения: от патофизиологии к выбору терапии
Современная концепция персонализированного лечения ожирения исходит из того, что одинаковый ИМТ может быть результатом разных механизмов нарушения энергетического баланса. У одного пациента ведущая проблема - недостаточная насыщаемость во время еды, у другого - быстрое возвращение голода после приема пищи, у третьего - эмоционально обусловленное пищевое поведение, у четвертого - низкие энергозатраты.
Одна из наиболее известных клинических моделей, выделяет четыре фенотипа, описанные выше, в группы: hungry brain, hungry gut, emotional hunger и slow burn.
Источник классификации и ее физиологического обоснования: обзор Precision Medicine for Obesity Treatment.
В этом обзоре категории использовались для выбора терапии, однако они пока не являются общепринятой обязательной классификацией в клинических рекомендациях. Но нам, конечно, интересно все передовое. Поэтому знакомлю вас с этим подходом.
🔸Категории:
🔹Hungry brain - нарушение насыщения
➖Проблема: человек съедает слишком много за один прием пищи.
Механизм - недостаточное торможение пищевого поведения в процессе еды. Сигналы, которые должны постепенно прекращать прием пищи, оказываются недостаточными или неадекватно интегрируются центральной нервной системой.
Клиническая особенность: пациент может начинать есть при обычном голоде, но для ощущения полноценного насыщения ему требуется большая порция.
🔹Hungry gut - быстрое возвращение голода
➖Проблема: насыщение наступает, но сохраняется недолго.
В исходной модели этот фенотип связан с ускоренным опорожнением желудка и недостаточной продолжительностью постпрандиального насыщения. Пациент может съедать обычную порцию, но вскоре снова испытывать голод.
Здесь важно различать "satiation" - насыщение, завершающее текущий прием пищи, и "satiety" - сохранение сытости между приемами пищи.
🔹Emotional hunger - эмоциональное и гедоническое питание
➖Проблема: прием пищи определяется не только энергетической потребностью.
Пищевое поведение преимущественно регулируется эмоциональными стимулами, вознаграждением, пищевыми сигналами и тягой к определенным продуктам. Еда может использоваться для уменьшения напряжения, скуки или тревоги, но бывает связана и с положительными эмоциями.
При этом физиологические сигналы голода и насыщения могут быть относительно сохранными. Пациент способен продолжать есть даже при отсутствии выраженного физического голода.
🔹Slow burn - относительно низкие энергозатраты
➖Проблема: расход энергии ниже ожидаемого.
В этой модели предполагаются сниженный относительно расчетного уровень энергозатрат в покое, меньшая физическая активность и/или низкий термический эффект пищи.
Клинически пациент может сообщать, что при сравнительно небольшом потреблении энергии масса тела снижается медленно. Однако это описание само по себе не доказывает наличие патологически сниженного метаболизма: необходима объективная оценка энергозатрат с учетом состава тела и адаптации к снижению веса.
🔸Патофизиология: чем фенотипы отличаются друг от друга. Главное различие заключается в том, на каком этапе нарушается регуляция энергетического баланса.
🔹Hungry brain - нарушение satiation (регуляции завершения приема пищи)
➖Гипоталамические центры, стволовые структуры мозга и сигналы от желудочно-кишечного тракта недостаточно эффективно ограничивают размер порции.
🔹Hungry gut - нарушение satiety (регуляции интервалов между приемами пищи)
➖Продолжительность сытости может быть уменьшена. В исходной модели этому способствует ускоренное опорожнение желудка, но оно не является универсальным объяснением повторного голода.
🔹Emotional hunger - преобладание гедонической регуляции (мотивация и вознаграждение)
➖Сигналы пищевого вознаграждения, эмоциональные состояния и реакция на пищевые стимулы могут преодолевать гомеостатические сигналы насыщения.
🔹Slow burn - нарушение расходования энергии (энергетическая сторона баланса)
➖Относительно низкие энергозатраты в покое, физическая активность и адаптивный термогенез могут способствовать уменьшению дефицита энергии при попытках похудеть.
Эти механизмы не изолированы. На аппетит и массу тела одновременно влияют лептин, инсулин, грелин, GLP-1, PYY, нейронные сети гипоталамуса и мезолимбической системы, состав тела, сон, стресс, лекарства и среда питания.
🔸 Как определяют фенотип в клинических исследованиях? По опроснику, который включает вопросы не только физиологические, но и поведенческие, и не только опросник.
🔹Hungry brain: оценивали количество энергии, необходимое пациенту для достижения насыщения во время приема пищи.
🔹Hungry gut: оценивали продолжительность субъективной сытости и скорость опорожнения желудка, в исследовательских условиях - с помощью сцинтиграфии.
🔹Emotional hunger: использовали валидированные опросники пищевого поведения, включая Three-Factor Eating Questionnaire (TFEQ-21), и психологическую оценку.
🔹Slow burn: измеряли энергозатраты в покое методом непрямой калориметрии и сопоставляли их с расчетными значениями, учитывая состав тела и физическую активность.
В повседневной практике обычно начинают с подробного анамнеза, оценки пищевого поведения, лекарственной терапии, сна, физической активности и динамики массы тела. Сцинтиграфия желудка и непрямая калориметрия не нужны каждому пациенту с ожирением: их применимость определяется клинической задачей.
🔸Как фенотип может влиять на выбор лечения
Это наиболее интересная часть концепции, но важно отделять обоснованные клинические решения от предварительных гипотез.
🔹Hungry brain (голодный мозг)
Основная задача - улучшить контроль размера порции и обеспечить достаточное насыщение.
Практически полезны продукты с высокой насыщающей способностью, достаточным содержанием белка и пищевых волокон, а также структурированный режим питания. В исследованиях фенотип-ориентированной терапии рассматривались фентермин/топирамат и другие препараты, влияющие на аппетит, при отсутствии противопоказаний.
🔹Hungry gut (голодный кишечник)
Цель - увеличить продолжительность сытости и уменьшить частоту эпизодов голода.
Семаглутид и другие агонисты рецептора GLP-1 представляют механистически обоснованный вариант: они регулируют аппетит и потребление пищи, а также влияют на моторику желудка. Но ускоренное опорожнение желудка не является обязательным условием хорошего ответа на препарат.
🔹Emotional hunger (эмоциональное переедание)
Нужна работа с механизмами пищевого поведения, а не только с калорийностью рациона.
В зависимости от ситуации применяют поведенческую терапию, когнитивно-поведенческие подходы и лечение сопутствующих расстройств пищевого поведения.
В некоторых странах используется комбинация налтрексон/бупропион; ее выбор требует оценки противопоказаний. Семаглутид также может уменьшать тягу к еде у части пациентов, но не заменяет специализированное лечение расстройства приступообразного переедания.
🔹Slow burn (медленный обмен веществ)
Необходимо оценить реальные энергозатраты, мышечную массу, повседневную активность и адаптацию к предшествующему снижению веса.
Полезны силовые нагрузки, сохранение мышечной массы, адекватное потребление белка и реалистичная коррекция энергетической ценности рациона. Низкие энергозатраты в покое сами по себе не являются основанием для назначения конкретного препарата.
Предложенное соответствие фенотипов и препаратов следует считать рабочей моделью персонализированной терапии, а не валидированным алгоритмом выбора лекарства для каждого пациента.
🔸Что известно о фенотипах и их "взаимоотношениях" с семаглутидом
Семаглутид активирует рецепторы GLP-1 и влияет на центральные механизмы аппетита, пищевое вознаграждение и насыщение; также он замедляет опорожнение желудка, особенно на ранних этапах терапии. Однако степень этого эффекта различается у разных пациентов и может ослабевать со временем.
Поэтому возможны следующие ситуации:
🔹Пациент с hungry brain может хорошо ответить на семаглутид, даже если его исходная проблема - чрезмерный размер порций.
🔹Пациент с emotional hunger может отмечать уменьшение тяги к пище, но при выраженных эмоциональных триггерах ему может потребоваться дополнительная поведенческая терапия.
🔹Пациент с hungry gut может получить пользу от уменьшения аппетита и изменения продолжительности сытости, но фенотип сам по себе не гарантирует более выраженного снижения веса.
🔹При slow burn важно учитывать энергозатраты, мышечную массу и физическую активность, но и этот фенотип не означает неизбежно слабого ответа на семаглутид.
Современные представления о персонализированной фармакотерапии ожирения говорят, что на практике наиболее полезно отслеживать раннюю динамику массы тела, переносимость, приверженность и адекватность дозы, а не полагаться исключительно на фенотип.
🔸Насколько доказана клиническая полезность классификации?
В прагматическом исследовании Acosta и соавторов участвовали 450 пациентов с ожирением; 312 были включены в сравнение фенотип-ориентированной фармакотерапии со стандартным подходом. Через 12 месяцев среднее снижение массы тела составило 15,9% в группе фенотип-ориентированного лечения против 9,0% в контрольной группе. Более 10% исходной массы потеряли соответственно 79% и 34% участников.
Замечу, что эти результаты поддерживают саму идею индивидуализации терапии, а не какой-то отдельный препарат. В исследовании речь шла не только о семаглутиде, но и фентермин, фентермин/топирамат, бупропион/налтрексон и лираглутид. Кроме того, эффективность стратегии в одном исследовании не означает, что такой подход уже стал стандартом лечения.
🔸Практический вывод
Наиболее полезно оценивать три взаимосвязанных компонента:
➖физиологию голода и насыщения
➖пищевое поведение
➖энергозатраты.
Фенотипирование помогает понять основной механизм ожирения и подобрать дополнительную поддержку, но не заменяет оценку осложнений ожирения, противопоказаний к терапии и индивидуального ответа на лечение.
Всем здоровья!
Современная концепция персонализированного лечения ожирения исходит из того, что одинаковый ИМТ может быть результатом разных механизмов нарушения энергетического баланса. У одного пациента ведущая проблема - недостаточная насыщаемость во время еды, у другого - быстрое возвращение голода после приема пищи, у третьего - эмоционально обусловленное пищевое поведение, у четвертого - низкие энергозатраты.
Одна из наиболее известных клинических моделей, выделяет четыре фенотипа, описанные выше, в группы: hungry brain, hungry gut, emotional hunger и slow burn.
Источник классификации и ее физиологического обоснования: обзор Precision Medicine for Obesity Treatment.
В этом обзоре категории использовались для выбора терапии, однако они пока не являются общепринятой обязательной классификацией в клинических рекомендациях. Но нам, конечно, интересно все передовое. Поэтому знакомлю вас с этим подходом.
🔸Категории:
🔹Hungry brain - нарушение насыщения
➖Проблема: человек съедает слишком много за один прием пищи.
Механизм - недостаточное торможение пищевого поведения в процессе еды. Сигналы, которые должны постепенно прекращать прием пищи, оказываются недостаточными или неадекватно интегрируются центральной нервной системой.
Клиническая особенность: пациент может начинать есть при обычном голоде, но для ощущения полноценного насыщения ему требуется большая порция.
🔹Hungry gut - быстрое возвращение голода
➖Проблема: насыщение наступает, но сохраняется недолго.
В исходной модели этот фенотип связан с ускоренным опорожнением желудка и недостаточной продолжительностью постпрандиального насыщения. Пациент может съедать обычную порцию, но вскоре снова испытывать голод.
Здесь важно различать "satiation" - насыщение, завершающее текущий прием пищи, и "satiety" - сохранение сытости между приемами пищи.
🔹Emotional hunger - эмоциональное и гедоническое питание
➖Проблема: прием пищи определяется не только энергетической потребностью.
Пищевое поведение преимущественно регулируется эмоциональными стимулами, вознаграждением, пищевыми сигналами и тягой к определенным продуктам. Еда может использоваться для уменьшения напряжения, скуки или тревоги, но бывает связана и с положительными эмоциями.
При этом физиологические сигналы голода и насыщения могут быть относительно сохранными. Пациент способен продолжать есть даже при отсутствии выраженного физического голода.
🔹Slow burn - относительно низкие энергозатраты
➖Проблема: расход энергии ниже ожидаемого.
В этой модели предполагаются сниженный относительно расчетного уровень энергозатрат в покое, меньшая физическая активность и/или низкий термический эффект пищи.
Клинически пациент может сообщать, что при сравнительно небольшом потреблении энергии масса тела снижается медленно. Однако это описание само по себе не доказывает наличие патологически сниженного метаболизма: необходима объективная оценка энергозатрат с учетом состава тела и адаптации к снижению веса.
🔸Патофизиология: чем фенотипы отличаются друг от друга. Главное различие заключается в том, на каком этапе нарушается регуляция энергетического баланса.
🔹Hungry brain - нарушение satiation (регуляции завершения приема пищи)
➖Гипоталамические центры, стволовые структуры мозга и сигналы от желудочно-кишечного тракта недостаточно эффективно ограничивают размер порции.
🔹Hungry gut - нарушение satiety (регуляции интервалов между приемами пищи)
➖Продолжительность сытости может быть уменьшена. В исходной модели этому способствует ускоренное опорожнение желудка, но оно не является универсальным объяснением повторного голода.
🔹Emotional hunger - преобладание гедонической регуляции (мотивация и вознаграждение)
➖Сигналы пищевого вознаграждения, эмоциональные состояния и реакция на пищевые стимулы могут преодолевать гомеостатические сигналы насыщения.
🔹Slow burn - нарушение расходования энергии (энергетическая сторона баланса)
➖Относительно низкие энергозатраты в покое, физическая активность и адаптивный термогенез могут способствовать уменьшению дефицита энергии при попытках похудеть.
Эти механизмы не изолированы. На аппетит и массу тела одновременно влияют лептин, инсулин, грелин, GLP-1, PYY, нейронные сети гипоталамуса и мезолимбической системы, состав тела, сон, стресс, лекарства и среда питания.
🔸 Как определяют фенотип в клинических исследованиях? По опроснику, который включает вопросы не только физиологические, но и поведенческие, и не только опросник.
🔹Hungry brain: оценивали количество энергии, необходимое пациенту для достижения насыщения во время приема пищи.
🔹Hungry gut: оценивали продолжительность субъективной сытости и скорость опорожнения желудка, в исследовательских условиях - с помощью сцинтиграфии.
🔹Emotional hunger: использовали валидированные опросники пищевого поведения, включая Three-Factor Eating Questionnaire (TFEQ-21), и психологическую оценку.
🔹Slow burn: измеряли энергозатраты в покое методом непрямой калориметрии и сопоставляли их с расчетными значениями, учитывая состав тела и физическую активность.
В повседневной практике обычно начинают с подробного анамнеза, оценки пищевого поведения, лекарственной терапии, сна, физической активности и динамики массы тела. Сцинтиграфия желудка и непрямая калориметрия не нужны каждому пациенту с ожирением: их применимость определяется клинической задачей.
🔸Как фенотип может влиять на выбор лечения
Это наиболее интересная часть концепции, но важно отделять обоснованные клинические решения от предварительных гипотез.
🔹Hungry brain (голодный мозг)
Основная задача - улучшить контроль размера порции и обеспечить достаточное насыщение.
Практически полезны продукты с высокой насыщающей способностью, достаточным содержанием белка и пищевых волокон, а также структурированный режим питания. В исследованиях фенотип-ориентированной терапии рассматривались фентермин/топирамат и другие препараты, влияющие на аппетит, при отсутствии противопоказаний.
🔹Hungry gut (голодный кишечник)
Цель - увеличить продолжительность сытости и уменьшить частоту эпизодов голода.
Семаглутид и другие агонисты рецептора GLP-1 представляют механистически обоснованный вариант: они регулируют аппетит и потребление пищи, а также влияют на моторику желудка. Но ускоренное опорожнение желудка не является обязательным условием хорошего ответа на препарат.
🔹Emotional hunger (эмоциональное переедание)
Нужна работа с механизмами пищевого поведения, а не только с калорийностью рациона.
В зависимости от ситуации применяют поведенческую терапию, когнитивно-поведенческие подходы и лечение сопутствующих расстройств пищевого поведения.
В некоторых странах используется комбинация налтрексон/бупропион; ее выбор требует оценки противопоказаний. Семаглутид также может уменьшать тягу к еде у части пациентов, но не заменяет специализированное лечение расстройства приступообразного переедания.
🔹Slow burn (медленный обмен веществ)
Необходимо оценить реальные энергозатраты, мышечную массу, повседневную активность и адаптацию к предшествующему снижению веса.
Полезны силовые нагрузки, сохранение мышечной массы, адекватное потребление белка и реалистичная коррекция энергетической ценности рациона. Низкие энергозатраты в покое сами по себе не являются основанием для назначения конкретного препарата.
Предложенное соответствие фенотипов и препаратов следует считать рабочей моделью персонализированной терапии, а не валидированным алгоритмом выбора лекарства для каждого пациента.
🔸Что известно о фенотипах и их "взаимоотношениях" с семаглутидом
Семаглутид активирует рецепторы GLP-1 и влияет на центральные механизмы аппетита, пищевое вознаграждение и насыщение; также он замедляет опорожнение желудка, особенно на ранних этапах терапии. Однако степень этого эффекта различается у разных пациентов и может ослабевать со временем.
Поэтому возможны следующие ситуации:
🔹Пациент с hungry brain может хорошо ответить на семаглутид, даже если его исходная проблема - чрезмерный размер порций.
🔹Пациент с emotional hunger может отмечать уменьшение тяги к пище, но при выраженных эмоциональных триггерах ему может потребоваться дополнительная поведенческая терапия.
🔹Пациент с hungry gut может получить пользу от уменьшения аппетита и изменения продолжительности сытости, но фенотип сам по себе не гарантирует более выраженного снижения веса.
🔹При slow burn важно учитывать энергозатраты, мышечную массу и физическую активность, но и этот фенотип не означает неизбежно слабого ответа на семаглутид.
Современные представления о персонализированной фармакотерапии ожирения говорят, что на практике наиболее полезно отслеживать раннюю динамику массы тела, переносимость, приверженность и адекватность дозы, а не полагаться исключительно на фенотип.
🔸Насколько доказана клиническая полезность классификации?
В прагматическом исследовании Acosta и соавторов участвовали 450 пациентов с ожирением; 312 были включены в сравнение фенотип-ориентированной фармакотерапии со стандартным подходом. Через 12 месяцев среднее снижение массы тела составило 15,9% в группе фенотип-ориентированного лечения против 9,0% в контрольной группе. Более 10% исходной массы потеряли соответственно 79% и 34% участников.
Замечу, что эти результаты поддерживают саму идею индивидуализации терапии, а не какой-то отдельный препарат. В исследовании речь шла не только о семаглутиде, но и фентермин, фентермин/топирамат, бупропион/налтрексон и лираглутид. Кроме того, эффективность стратегии в одном исследовании не означает, что такой подход уже стал стандартом лечения.
🔸Практический вывод
Наиболее полезно оценивать три взаимосвязанных компонента:
➖физиологию голода и насыщения
➖пищевое поведение
➖энергозатраты.
Фенотипирование помогает понять основной механизм ожирения и подобрать дополнительную поддержку, но не заменяет оценку осложнений ожирения, противопоказаний к терапии и индивидуального ответа на лечение.
Всем здоровья!
